小***
2013-11-29 11:40:09
肾动脉狭窄是由多种病因引起的一种肾血管疾病，临床上主要表现为肾血管性高血压和缺血性肾病。只要及时解除肾动脉狭窄或...[展开]
肾动脉狭窄是由多种病因引起的一种肾血管疾病，临床上主要表现为肾血管性高血压和缺血性肾病。只要及时解除肾动脉狭窄或阻塞，病变血管重新通畅后，高血压可被治愈，肾功能减退可以逆转。
临床上患者出现了严重的难以控制的高血压、血管杂音、反复发作的突发性肺水肿、其他血管床的动脉瘤，或有吸烟史等征象时，应该考虑肾动脉狭窄的可能。 对高度怀疑者，首先进行筛选检查，确诊则依靠血管造影，并进行肾动脉狭窄的分级，以决定患者是否需要手术治疗。
肾动脉狭窄病变轻重不等，从明显的肾动脉狭窄至临床上查不出来的肾动脉小支病变。狭窄严重者可引起肾灌流损害，肾小球滤过率（GFR）下降，导致钠水潴留、细胞外液容量增加、高血压和肾衰等。 病变较轻者，肾灌流损害不明显，GFR可以没有什么变化，即便如此，也可以出现高血压。
单侧肾动脉狭窄，另一侧虽属正常，也不能防止高血压出现。因此，肾动脉狭窄以高血压为主要表现，是最常见继发性高血压。肾动脉狭窄常见的原因为动脉粥样硬化、纤维肌性结构不良和大动脉炎。大动脉炎为主动脉及主要分支的慢性非特异性炎症，累及肾动脉造成狭窄及肾缺血，好发于30岁以下女性。
肾动脉肌纤维结构不良病变多位于肾动脉远端2/3及其分支，以青中年妇女多见，可分为内膜纤维增生、中膜纤维肌发育不良和外膜或外膜周围纤维增生等亚型。内膜纤维增生常合并夹层血栓形成，中膜病变常呈现串珠样外观。
肾动脉粥样硬化多见于中年以上男性，病变多发生于主肾动脉开口或近端1/3内。
2临床表现
1。病史特点
（1）无原发性高血压家族史。
（2）年龄与性别，20岁之前或50岁以后出现中重度高血压。
大动脉炎以女性多见，动脉粥样硬化引起者男性为多。
（3）病史较短，病情发展快，无法解释的恶性高血压。
（4）对一般降压药反应欠佳对血管紧张素转换酶抑制剂较敏感。
2。体征
（1）高血压，血压常大于200/120mmHg，以舒张压升高较明显。
（2）四肢血压不对称。
（3）腹部血管杂音。
3检查
1。筛选检查
筛选检查阳性或虽阴性但临床上高度怀疑者，可做经皮肾动脉造影术。肾动脉造影对肾动脉狭窄诊断最有价值，是诊断肾血管疾病的“金指标”可反映肾动脉狭窄的部位、范围程度、病变性质、远端分支及侧支循环情况，并可观查肾脏形态和功能改变以及对血管扩张或手术指征的判断。
本病的发病率相对较低，因此一般不提倡对所有高血压病人进行肾血管狭窄的临床筛查。但目前还没有哪一项非侵入性检查其敏感性能够高到足以排除所有的肾动脉狭窄因此临床上常常出现医生遇到一些高血压病人难以确定其是否为肾血管性高血压的情况以下是临床上筛选肾血管狭窄、决定肾动脉造影的临床指征和诊断流程图。
2。实验室检查
部分病人可能有高血脂、高血糖等实验室检查异常表现。
近年来人们探索采用新的非侵入性显影技术来检查肾血管疾病，目前采用的新技术有：
3。卡托普利-肾素激发试验
正常情况下，服用转换酶抑制剂卡托普利后，通过抑制血管紧张素Ⅱ的负反馈作用可增强机体的高肾素反应。
这种反应在肾动脉狭窄病人中尤为突出，给口服卡托普利1h之后血浆肾素增高程度显著大于原发性高血压该项检查的敏感性和特异性可分别达到93%～100%及80%～95%。
4。
卡托普利-放射性核素
肾图肾动脉狭窄时刺激肾素-血管紧张素系统活性，通过血管紧张素Ⅱ对出球小动脉的收缩作用有助于维持肾小球内压及肾小球滤过率。 使用转换酶抑制剂（如卡托普利）抑制血管紧张素Ⅱ的生成，可降低肾小球内压及肾小球滤过率。
在服用卡托普利前和服用之后用放射性核素技术能够更理想地检测单侧肾脏的缺血情况，其敏感性和特异性可达90%以上。
5。多普勒超声技术
用腹部B直超接检查肾动脉和Doppler测定肾血流技术相结合是目前诊断肾动脉狭窄最常用的筛查方法。
统计显示该技术诊断肾动脉狭窄的阳性与阴性预测值均在90%以上。当然操作者的经验对于准确诊断十分重要，检查时肾动脉的显影常受到胃肠气体、肥胖、近期外科手术以及附近其他肾血管的影响。
有时腹部B超了解肾脏有无萎缩或形态改变也可作为筛选检查。
6。磁共振成像（MRI）和CT扫描
近年来磁共振成像和断层扫描也被用于肾动脉狭窄的诊断。 MRI诊断的特异性可达92%～97%，而最近的报道显示，CT扫描是诊断肾动脉狭窄最敏感的影像学检查，其敏感性和特异性分别可达98%和94%。
4治疗
1。肾动脉成形术（PTRA）
（1）指征 ①高血压，若上肢血压测不出，则参考下肢血压水平。②单侧或双侧肾动脉主干或其主要分支，管腔狭窄大于50%，不伴明显肾萎缩者。 ③肾动脉狭窄远近端收缩压差大于30mmHg或平均压差大于20mmHg者。
④单侧肾动脉狭窄RVRP≥1。5和健侧肾静脉PRA/远端下腔静脉PRA<1。3。⑤肾动脉无钙化者。⑥不能耐受外科手术者对上述各项指标应从造影形态及功能两个方面综合分析，方能正确选择扩张指征。
若肾动脉开口完全阻塞或其远端分支有多发狭窄或缺血侧肾脏重度萎缩者，则不宜做PTRA。
（2）治疗 治疗目的在于纠正肾血管性高血压，防止肾功能衰竭。扩张术的疗效与病因有密切关系，以肾动脉纤维肌结构不良疗效果最佳，痊愈或改善者达95。
5%，其次为大动脉炎84%，动脉粥样硬化仅54。 5%。
2。血管重建术或自体肾移植术
若患侧肾脏明显萎缩肾功能严重受损或丧失，或肾动脉分支广泛病变可考虑行肾切除术对双侧肾动脉狭窄患者，采用手术与肾动脉成形术相结合的方法进行治疗，可获得较好的疗效。
3。药物治疗
对于不适合上述介入性或外科手术治疗的患者，可长期服用降压药物治疗。 本病对一般降压药物反应不佳，可用β-受体阻滞药及钙拮抗药血管紧张素转换酶抑制剂对双侧肾动脉狭窄或单功能肾（自然或人工移植）属于绝对禁忌证。
对单侧肾动脉狭窄所致的肾素依赖性高血压，可考虑用转换酶抑制剂。单侧肾动脉狭窄性高血压用AECI，虽可使狭窄一侧肾血流压减少，GFR下降，但健侧肾血流增加GFR增加。 由于对全身性AngⅡ与肾内AngⅡ阻断，使肾钠排除明显增加，对侧肾压力-利钠作用明显恢复，细胞外液与血管内血容量恢复正常，血压下降，但用药期间也应注意肾功能的改变。
[收起]
