是否需要补充维生素D？

    

肾性骨营养不良继发性甲状旁腺功能亢进是慢性肾病患者 最常见的并发症之一，活性维生素D作为常规治疗手段得到了广
泛应用。在慢性肾脏疾病3期就应开始进行与肾性骨营养不良 有关的钙、磷和全段甲状旁腺激素水平的监测和治疗。
  甲状旁腺
激素升高的程度与甲状旁腺功能亢进骨病的严重程度相一致。   活性维生素D直接作用于甲状旁腺，减少甲状旁腺细胞的增殖，
抑制甲状旁腺激素的合成与分泌；同时促进小肠对钙的吸收，提 高血钙水平，反馈性抑制甲状旁腺激素的分泌。
  

(1)   维生素D的补充指征应根据CKD的不同分期及甲状 旁腺激素水平，合理应用活性维生素D。原则上以较小剂量维持 血甲状旁腺激素、钙、磷在相应的目标范围。  使用活性维生素D 治疗前必须纠正钙、磷水平异常。
  

CKD3、4、5期的患者，在血浆甲状旁腺激素超过相应目标范
围时（CKD3 期 > 70pg/ml，CKD4 期 > 110pg/ml，CKD5 期 > 300pg/ml)，需给予活性维生素D制剂。
    

(2)   使用方法     非肾功能迅速恶化及不愿随访的患者的使 用方法。

①小剂量持续疗法：主要适用于轻度继发性甲状旁腺功能亢 进患者或中重度继发性甲状旁腺功能亢进维持治疗阶段。
  用法： 

0。2μg，每天1次，口服。剂量调整:a。若能使甲状旁腺激素降低 至目标范围，可减少原剂量的25%〜50%，甚至隔日服用，并根据 甲状旁腺激素水平，不断调整剂量，避免甲状旁腺激素水平的过 度下降及反跳，直至以最小剂量维持甲状旁腺激素在目标范围； b。
    如果甲状旁腺激素水平没有明显下降，则增加原来剂量的 50%，治疗4〜8周后甲状旁腺激素仍无下降或达到目标范围，可 试用大剂量间歇疗法。

②大剂量间歇疗法（冲击疗法）：主要适用于中重度继发性甲 状旁腺功能亢进患者。
  用法：甲状旁腺激素300〜600pg/ml，每 次0。  5〜1。 5μg，每周2〜3次，口服；甲状旁腺激素600〜1000pg/
ml，每次1〜4μg，每周2〜3次，口服；甲状旁腺激素>1000pg/ ml，每次3〜7μg，每周2〜3次，口服。
  剂量调整：a。如果经治疗 4〜8周后，甲状旁腺激素水平没有明显下降，则每周活性维生素 D3的剂量增加25%〜50%;b。  —旦甲状旁腺激素降到目标范围，
剂量减少25%〜50%，并根据甲状旁腺激素水平不断调整剂量。
   最终选择最小的维生素D3剂量间断或持续给药，维持甲状旁腺 激素在目标范围。

(3)监测

①    CKD3、4期患者，在维生素D3治疗期间：a。血钙、血磷在
最初治疗的3个月内至少每月测定1次，以后可改为每3个月测 1次;b。
    血清甲状旁腺激素在最初治疗的6个月内至少每月测定 1次，以后可改为每3个月测1次。

②    CKD5期患者，在维生素D3治疗期间：a。血钙、血磷在最 初治疗的1〜3个月内至少每2周测定1次，以后可改为每月测1 次；b。
  血清甲状旁腺激素在治疗的前3个月内至少每月测定1次 (最好每2周测1次），当达到目标范围后，可每3个月测1次。
    

③    在用低钙透析液、含钙的磷结合剂、大剂量活性维生素D 冲击治疗或体内血钙、血磷、甲状旁腺激素变化大时，应根据病情 相应增加对血钙、血磷和甲状旁腺激素的监测，及时调整治疗。[收起]