破腹产术中大出血应准备什？

    防重于治　此为避免剖宫产术中术后大出血的关键。对每一个准备阴道分娩的孕妇,都要进行产后出血的风险评估,更何况是准备剖宫产甚至已经显现大出血征兆要实施紧急剖宫产的病例!防重于治,防范得当,是避免剖宫产术中术后大出血的首要关键。
  西过:Preventionofhemorrhageispreferabletoeventhebesttreatment———预防出血意义将远远优于最好的治疗。  由此看来,诊断产后出血是一个易得的量化性的概念性问题,而防范和处理却是个实质性的方法学问题。
  如何提高防范和处理水平有其更重要更实在的临床意义。防范措施包括高危因素识别、术前准备和术中术后防范等几方面。
2·1·1　高危因素识别　做到高危因素的识别不难,关键是能否在繁忙的日常工作中对每一案例都能认真识别。
    有可能影响到术中术后发生大出血的风险因素包括:子宫张力过大,如多胎、羊水过多、巨大儿;影响子宫肌收缩力的因素有多产、大剂量或长时间的缩宫素引产、产程过长或产程停滞、感染存在;子宫形态异常包括子宫畸形、子宫肌瘤以及臀位或横位影响子宫下段形成时;胎盘异常有胎盘前置和(或)胎盘粘连或植入,胎盘早剥;存在妊娠并发症如妊娠急性脂肪肝、HELLP综合征、重度子疒间前期、贫血等以及存在凝血系统异常等等。
    剖宫产术中术后的风险因素包括组织裂伤、胎盘残留和缝合技术。而术中和术后的血压波动较大以及止血不力是发生手术后腹腔内出血和腹壁血肿、宫旁血肿的风险因素之一。但是应当知道任何一个经历阴道生产的孕产妇、任何一个剖宫产的孕产妇都有发生大出血的可能,警觉对于每一案例都是需要的。
    
2·1·2　术前准备
2·1·2·1　术前常规准备　每例手术前都需要有严格的术前讨论和风险评估,做好配血和备血。对于胎盘前置和有胎盘粘连-植入风险的病例、对于存在胎盘早剥有凝血障碍倾向的病例更要有充分的备血。
  
麻醉科和儿科共同做好准备。高风险病例最好在中心手术室施术,并有采取其他外科止血技术所需要的器械准备。  对于存在重度贫血或凝血功能异常的病例作好术前纠正。与家属交流并签署知情同意书,告知有大出血和有采取其它外科止血技术甚至子宫切除的可能性。
  
2·1·2·2　止血技术准备　经常会遇到有些临床医生在问,有没有更好的止血方法?对于产后出血的治疗是一个久远且持续的话题,各种基本治疗手段和方法不仅仅在教科书中有着详细阐述,更多见有文献对每种方法的临床应用分析和效果的评估及技术的改进或改良报道。
    目前处理产科大出血的基本止血技术有药物、物理、外科手术和放射学几方面方法。促进子宫收缩的药物有缩宫素、甲基麦角新碱和麦角新碱类、前列腺素类和垂体后叶加压素等;物理方法有按摩子宫、子宫腔填纱和球囊压迫法等;手术方法有子宫捆绑式压迫方法即B-lynch法,有单侧或双侧子宫动脉结扎方法、子宫动脉上行支或下行支结扎方法、单侧或双侧卵巢动脉结扎以及髂内动脉结扎方法,子宫次全切除术或子宫全切术方法。
    很显然,选择性动脉栓塞介入法不是用于剖宫产术中的止血而是剖宫产术后大出血的可选择方法之一。目前国外还有采用重组活化凝血因子Ⅶa(recombinanfactorⅦa,rFⅦa)取得成功治疗产后大出血的报道[6]。
  凝血因子Ⅶ(FⅦ)由肝脏产生,是外源凝血途径的始动因子,在止血方面发挥重要作用。  重组活化人凝血因子Ⅶ(rFⅦa)能快速启动外源性凝血途径,在出血部位产生凝块,起到止血的作用,是一种新型止血药,最初用于治疗存在有因子Ⅷ(FⅧ)和因子Ⅸ(FⅨ)抗体(抑制物)的先天性血友病和继发性血友病患者的自发性或手术性出血。
  目前,已证实该药对控制多种临床出血情况有益,国外在产科大出血方面的应用已多见报道,但FactorⅦa在国内产科尚未应用。  在上述各种方法中,除了球囊压迫法是近年由欧洲推广出的作用类似宫腔填纱的方法外,其他方法都是国内外比较成熟的技术。
  目前国内也已经有医院开展了球囊压迫法,其优点是简便、压迫效果充分,优于子宫腔填纱,尤其是用于阴道分娩的子宫下段出血,但也可以在剖宫产术中应用。而相应于子宫捆绑式的压迫缝扎方法即B-lynch法的临床应用,局部压迫缝扎的“U”型缝扎、“8”字缝扎或“正方形”等缝扎技巧更是临床医生们较普遍较灵活应用的方法。
    无论是药物的方法,还是物理的抑或外科手术等方法,都是每一位实施剖宫产术者手中的武器,不过,需要在手术前就已经精通和掌握,当在剖宫产术中出现紧急情况时应是随手拈来的事。但是,既不能用大炮轰蚊子,也不适合用步枪扫射高空飞机。
  其实,关键的是能否在最合适的时机选取最适宜的止血技术,并且以最准确和熟练的技巧取得最佳的止血效果。  可见,技术的准备不是一时的准备,是每一个要为患者负责的手术操作者的临床素养准备,是每一个负责手术的医疗团队的基本准备,是每一个助产科室基本训练的准备。
  技术准备是必不可少的、也是必需的术前准备。
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