做腹腔镜有那些步骤？费用如何？效果如何？

     腹腔镜手术的优越性


1． 体壁神经和肌肉免遭切断：腹部外科传统的开放手术切口多数不可避免地要伤及体壁神经、撕开或离断腹壁肌肉，而内镜手术因其戳口微小且分散则一般不会伤及体壁神经，肌肉损伤也微乎其微，最近新兴的微型内镜手术器械更使戳口缩小至2～3mm。
    所以，此种手术的切口并发症大为减少甚至得以消除，如在开腹胆囊切除术后发生率10%的切口裂开得以避免，切口积液、积血、感染等并发症显著减少，而且即使发生也易于处理，不会造成严重后遗症，如切口疝；另外切口疼痛轻微，一般也没有因体壁神经切断遗留的切口周围麻木不适。
  上述切口方面的优点在越是肥胖的病人越是突出。  


2． 脏器干扰小、术后恢复快：腹腔镜手术不仅使切口创伤大大减轻，而且也使手术本身的内在创伤有所降低。放大的图像、优良的光照，使之颇有点类似显微外科手术之处，解剖更精确，电刀等高精尖武器也使出血更少。
  我们在应激和免疫（体液与细胞免疫）方面的初步研究和国内外大多数研究取得一致的结果表明：与传统的开放手术比，腹腔镜手术在应激和免疫方面均未表现出显著的变化，从而为这种手术的微创性提供了更加科学、客观的佐证。
    此外，腹腔镜手术由于没有纱垫对脏器械桨膜面的摩损，没有水份的挥发，没有手术室尘埃和滑石粉等异物的散落，常有因牵压过度影响脏器血运，所以它对脏器的干扰大为减轻，术后脏器功能性麻痹期大大缩短，加上术后伤口疼痛轻能早下地活动，脏器功能恢复加快，脏器粘连的机会大为降低，术后肺部感染、深静脉血栓形成等全身并发症也大为减少。
    一般而言，腹腔镜手术的脏器功能较开放手术要早恢复24小时左右。术后住院日也能缩短至原来的1/3～1/2倍，显著提高了床位周转率，加上病人康复快能早返工作岗位，因而具有良好的社会、经济效益。
  


3． 戳口灵活机动、便于多病联治：腹腔镜手术因戳口创伤微小而显现出灵活机动的特点，所以对多病病人，特别是病理灶相距较远者能够在一次麻醉下全方位的探查，进行诊断和鉴别诊断，继而联合实施腹腔镜手术治疗，取得事半功倍的微创疗效。
    例如：对胆囊结石伴有右下腹痛的病人可以在腹腔镜胆囊切除的同时探查右下腹、盆腔、子宫和双侧附件，必要时即可进行跨学科的腹腔镜联合手术。现已较为成熟的腹腔镜联合手术有：腹腔镜胆囊+阑尾或+子宫或+附件切除、精索曲张静脉高位扎团+腹股沟疝修补等。
  


4． 传染疾病威胁小、手术人员较安全：腹腔镜手术使得手术人员因自伤和互相误伤导致与病人血液接触的机会大为减少，因而减少了一些患传染疾病（如肝炎、艾滋病等）的病人对手术人员的威胁，使有关人员的安全得到进一步保障。
    


5． 共睹同一画面，便于协作教学：手术医生、器械护士、麻醉医师和其他手术室工作人员可以共睹同一监视器，手术细节一目了然，便于录像存档，便于经验总结和学术交流，也便于教学。
  


二、 腹腔镜手术的应用价值分析


1． 切口创伤与手术本身的内在创伤之比值：切口创伤与内在创伤比值越大的传统开放手术，实施腹腔镜手术的价值越大，如：胆囊切除、精索静脉结扎等属于大切口、小操作的手术。
    


2．手术种类的选择：外科手术大致可分为单纯切除、单纯重建和切除+重建三类。单纯切除的手术，如胆囊、胃迷走神经切除、绝大多数妇科手术、大多数泌尿科手术；单纯重建的手术，如疝修补、消化道穿孔修补、胃底折叠、胆肠和胃肠吻合短路手术。
  选择这两类属于大切口、小操作的传统手术开展腹腔镜手术将能突出表现其优越性。  而第三类需要切除+重建的手术，如胃大部分切除、结肠切除、胰十二指肠切除等均需恢复消化道的连续性，虽然国内外均有人探索了此类腹腔镜手术，但终因微创优点不突出、手术费用昂贵等因素而开展、普及起来举步维艰。
  此外，愈是在狭下腔隙难以暴露、难以操作的传统开放手术（如盆腔、膈顶的手术），愈能显示出腹腔镜手术光照良好、图像放大、长杆器械便于精细操作的优越性。  


3． 手术指征的辨证掌握：外科手术治疗的疾病无外乎肿瘤、炎症、创伤、畸形四大类。
  腹腔镜手术治疗恶性肿瘤病人是主要的争论焦点。大多数学者认为对早期恶性肿瘤尚可探索，但对中晚期病人则首先要保障其根治性，正如我国外科泰斗裘法祖教授告诫我们的肿瘤外科格言，即：恶性肿瘤的根治好比王座，任何形式的改良只不过是顶王冠而已。
    最近的实验研究表明气腹可能会促进恶性肿瘤的转移、播散。即便是那些符合腹腔镜手术原则的良性疾病病人，也应该实事求是地根据术者自身的腹腔镜手术技能辩证地选择适应证量力而行。
  手术适应证和禁忌证既是相对病人，也是相对手术医生而言，在总原则指导下则要具体到每位病人，具体到每位术者的能力实施个体化选择治疗手段，就如同一把钥匙开一把锁的道理。  


4． 中转开放手术的决断：中转开放手术主要有三大原因：病变严重、病情复杂；设备器械运转不良；腹腔镜手术医生技术水平所限。
  还可分为主动中转和被动中转。中转开放手术只是手术治疗手段由首选向次选取的转变，并非手术治疗的失败。正确地认识中转开放手术问题，并能及时、果断地在发生严重并发症之前掌握中转时机是一名成熟腹腔镜外科医生的标志，也是病人得到安全、有效的手术治疗的保障。
    


5． 病人利益与社会经济效益的评估
（1）病人利益：衡量病人能否从腹腔镜手术获益主要有以下几个指标：手术时间、麻醉时间、术中和术后并发症的发生率、死亡率、伤口疼痛和镇痛药的使用、脏器功能和日常活动的恢复时间、重返工作岗位的时间等。
  上述指标应与传统的开放手术全面比较。  权衡病人的获益多少。
（2）社会经济效益：评价腹腔镜手术的社会效益则主要从手术费、麻醉费、总住院费、术后恢复工作时间、床位周转率等方面综合地与开放手术比较。
  


三、 腹腔镜外科手术的局限性


1． 视觉、图像、色彩发生变化：与传统开放手术相比，内镜手术丧失了立体视觉，变成了平面视觉；手术图像有所放大；图像色彩也有不同程度的失真。  虽然现代高科技使腹腔镜手术设备的性能不断提高、完善，立体镜在某种程度上弥补了深度觉丧失的缺憾，但上述缺点还是增加了对腹腔镜外科医生的素质与技能要求。
  要求腹腔镜手术医生更有耐心、更加精益求精。


2．丧失手指触觉：手指被喻为外科医生的“第二眼睛”，不仅能进行探查，也能实施最为安全的分离和引导剥离、紧急情况下的止血、心脏牵引暴露手术视野等多方面作用。
    腹腔镜手术则不可避免地失去手指触觉的“第二眼睛”功用。腹腔镜手术用超声波检查仪虽然能在某些方面弥补、甚至超越手指的探查作用，但在分离、紧急、止血方面则只能充分利用光照好、图像放大的优势，靠更加精细的解剖剥离、更加准确的电凝止血和先夹或先扎再离断的腹腔镜手术技巧来弥补。
    


3．设备器械依赖性增加：腹腔镜外科具有设备器械精密易损、环节繁多和特点，无疑这将增加手术医生对仪器的依赖性。设备器械方面的技术故障是造成中转开放手术的三大原因之一。
  


四、 腹腔镜手术的适应症


1． 腹腔镜胆道外科
1） 胆囊切除术
2） 腹腔镜胆囊造瘘术
3） 腹腔镜胆总管探查术
4） 腹腔镜胆总管十二指肠吻合术
2． 腹腔镜肝脏手术
1） 肝囊肿手术：先天性肝囊肿及创伤性肝囊肿开窗术，肝包虫内囊摘除术
2） 肝脓肿引流术
3） 肝叶切除术
4） 肝动脉结扎术
5） 肝活检术
6） 肝破裂修补术
3． 腹腔镜胃肠外科
1） 迷走神经切断术
2） 胃大部分切除术
3） 胃十二指肠溃疡穿孔修补术
4） 胃空肠吻合术
5） 胃癌的腹腔镜外科治疗
6） 阑尾切除术
7） 腹腔镜结肠与直肠外科：腹腔镜右半结肠切除术，腹腔镜左半切除术，全结肠切除术，直肠癌切除术（骶前吻合术、Miles术），直肠悬吊术，移动性盲肠固定术，结肠憩室切除术，结肠穿孔修补术；
8）肠粘连松解术
9）腹腔镜疝修补术：经腹腹腔镜内环口关闭术，经腹腹膜外腹股沟疝修补术，完全腹膜外腹腔镜疝修补术；
4． 腹腔镜脾脏手术
1） 脾切除术
2） 脾囊肿开窗术
3） 腹腔镜在脾外伤中的应用
5． 泌尿外科腹腔镜手术
1） 肾上腺切除术
2） 肾切除术、肾部分切除术、肾和输尿管全程切除术
3） 肾囊肿开窗引流术
4） 肾盂输尿管成形术
5） 肾下垂内固定术
6） 隐睾的腹腔镜诊断和治疗
7） 盆腔淋巴结活检及清扫术
8） 精索静脉结扎术
9） 输尿管切开取石术
10） 输尿管松解术
11） 膀胱憩室切除术
12） 膀胱破裂修补术
13） 前列腺切除术
14） 淋巴囊肿引流术
6． 妇科腹腔镜手术
1） 输卵管手术：腹腔镜输卵管、卵巢粘连分离术，腹腔镜输卵管造口术，腹腔镜输卵管妊娠取胚术，腹腔镜输卵管切除术；
2） 卵巢手术：卵巢活检，卵巢囊肿剥离术，卵巢切除术，输卵管、卵巢切除术（附件切除术）；
3） 子宫手术：桨膜下子宫肌瘤切除术，子宫肌壁间肌瘤剜除术，子宫穿孔修补术，子宫切除术；
7． 心胸外科胸腔镜手术
1） 肺大泡切除术
2） 急性脓胸清除引流术
3） 外伤性血气胸
4） 原因不明的胸腔积液
5） 胸腔镜纵隔肿瘤切除术
6） 胸交感神经链切断术
7） 乳糜胸的胸腔镜治疗
8） 心包积液心包开窗引流术
9） 动脉导管未闭结扎术
8． 骨科内镜手术
1） 腹腔镜在支柱外科的应用
2） 关节镜膝关节半月板修复术、游离体摘除术

腹腔镜手术有哪些优点？
1、 手术创伤小，术后疼痛轻，一般病人术后不在需要止痛药物。
    
2、 术后恢复快。手术后次日可食半流质食物，并能下床活动，术后一般3天就可出院，一周后恢复正常生活、工作。
3、 腹部不留明显疤痕。传统手术疤痕呈长线状，影响外观。
  如胆囊切除术，传统做法手术疤痕长达12cm以上，而腹腔镜手术基本不留疤痕，特别适合于女性美容需要。  
4、 住院时间短，费用与传统手术比较，并无大幅度提高，有些手术甚至降低了费用。
  
5、术后无肠粘连等不良并发症。

腹腔镜手术需要在腹部打开口以进镜。不是大手术。具体的恢复时间 应该根据病情而定。 
 
 。[收起]