何谓局麻药中毒？

    局麻药中毒是指局麻药一次用量或短时间内追加用量超过患者所能耐 受的剂量，以及虽局麻药用量在正常范围，但静脉内吸收过多或误人血管内的局麻药超过血药 浓度的阈值（如通常利多卡因1〜1。
  5mg/kg—次性静脉注射治疗室性心律失常，虽直接注入 静脉内，但用量尚未超过血药中毒浓度的阈值），尤其透过血-脑屏障超过中枢神经系统的血药 浓度阈值,从而引起患者出现单一或一系列不同程度的神经、循环以及呼吸系统异常症状；②局麻药中毒是指作用于人体任何部位的局麻药经吸收后，一旦血药浓度或透过血脑-屏障的 局麻药量超过了神经系统与心脏功能所能耐受的能力，其结果则可导致神经系统与心血管功 能出现异常症状，严重者甚至造成生命危象，直至中毒死亡;局麻药中毒一般规律是（由轻 到重）：如口舌麻木、眼花复视、眩晕耳鸣、面肌抽动、惊厥、意识丧失或昏迷、呼吸停止和循环 抑制。
    因此，麻醉医师必须明确局麻药中毒的特点、临床表现与中毒轻重程度。1。局麻药中毒特点局麻药中毒反应的时间和症状程度一般取决于以下四种情况:局 麻药的时效;注射部位;注人机体的浓度与剂量;注射的速度。
  根据上述四种情况，其因果关系是:其一，局麻药中毒的发生并非有一个绝对固定的局麻 药剂量，通常情况下决定毒性反应时间或速度颇为重要的因素是局麻药血浆浓度上升的快慢， 即血液中的浓度上升越快、浓度越髙，其中毒症状出现越早且越严重;其二，局麻药中毒大多表 现为神经系统症状，尤其是脑神经或（和）高级中枢神经症状;其三，局麻药注射部位与吸收径 路不同，患者中毒症状反应时间或速度也不同，如外周静脉注射（经上肢静脉），需经过上腔静 脉—右心腔—肺动脉—肺毛细血管—肺静脉—左心腔—主动脉—颈内动脉或椎动脉—然后抵 达颅内脑动脉透过血脑-屏障—再作用于脑神经或（和）脑干（高级生命中枢）。
    若经椎管内静 脉（如硬脊膜外隙静脉）可直接穿过枕骨大孔进入颅底基底静脉透过血脑-屏障作用于脑神经 或（和）脑干（因椎管内静脉无静脉瓣,该静脉血液中局麻药可逆向直接抵达颅内）。
  由于前者 径路明显长于后者径路,故后者径路产生局麻药中毒反应时间及速度均显著提前。此外，局麻 药毒性反应与其药效平行，如长时效局麻药丁卡因与布比卡因比短时效或中时效局麻药具有 更高的毒性。  2。
  局麻药中毒表现脑神经毒性:如口舌麻木来自于面神经、舌咽神经中毒反应;眩晕 耳鸣则是前庭蜗神经中毒引起;声音噺哑或发音困难主要是迷走神经中毒所致;而视物不清或 复视则是视神经中毒造成等;高级中枢神经毒性:主要为肌肉抽搐、神志异常或意识消失等；③心血管功能毒性:循环功能抑制，乃至心搏停止。
    3。局麻药中毒程度临床一般分为以下三度。(1)轻度局麻药中毒:患者只表现为短暂或一过性的脑神经中毒症状，如口舌麻木、眩晕 耳鸣、声音嘶哑或发音困难、视物不清等。(2)中度局麻药中毒:患者可出现高级中枢神经系统中毒症状，如多语惊恐、神志恍惚、烦 躁不安，甚至肌肉抽搐以及癫痫样发作等。
    (3)重度局麻药中毒:整个中枢神经系统以及循环与呼吸系统异常症状可同步出现，如意 识消失，心动徐缓、血压骤降、呼吸停止，甚至心搏骤停。上述症状统称为局麻药中毒或局麻药 毒性反应，重度局麻药中毒如处理不及时或不当，则可造成患者死亡。
  临床上由麻醉医师操作失误或局麻药应用不当以及局麻药被血液过多吸收，乃至患者解剖关系变异或患者对局麻药特殊敏感等原因引起中毒者主要发生在以下四种 用药途径：1。  外周神经丛阻滞引起的中毒如实施颈神经丛或臂神经丛阻滞，该麻醉方法一般将临 床常规局麻药用量一次性集中注射至所选择的部位（即颈部横突周围组织、颈前部肌间沟处 深层组织以及腋窝深层组织），当局麻药吸收人血过多或误注人血管内，甚至部分局麻药液顺 着椎间孔透入蛛网膜下腔（如颈神经丛阻滞），一旦局麻药血药浓度超过患者所能耐受的阈 值，就可出现局麻药中毒，其中毒程度与机体血药浓度或透过血-脑屏障的浓度成正比。
    2。硬脊膜外隙脊神经干阻滞引起的中毒一般而言，硬脊膜外隙脊神经干阻滞（简称脊 神经干阻滞或硬膜外麻醉）引起的局麻药中毒较为常见，其中毒原因主要有以下几方面：(1)全脊麻:如局麻药经硬脊膜破损处或置人硬脊膜外隙导管误人蛛网膜下腔，以及局麻 药经椎间孔反流至蛛网膜下腔过多，则可导致超过数倍蛛网膜下腔脊神经根阻滞（简称脊神 经根阻滞或腰麻)所用剂量的局麻药进人椎管内的脑脊液中，进而可扩散至胸段、颈段，甚至 进入脑室,严重者可造成患者意识丧失、呼吸心搏骤停。
    (2)局麻药误入或渗透血管内：由于硬脊膜外隙静脉丛丰富，尤其下腔静脉回流受阻 时，如妊娠末期或严重腹水以及心功能不全患者，其水平仰卧位时硬脊膜外隙静脉丛怒张、菲 薄，硬脊膜外隙穿刺容易刺破血管或使置入的导管进入血管内，若未能提前发现，即使应用试 验量局麻药（如2%利多卡因3 ~4ml)也可通过硬脊膜外隙静脉逆向直接进入颅底基底静脉, 从而产生脑神经或（和）中枢神经系统毒性反应;硬脊膜外隙脊神经干阻滞局麻药用量一般 较大(成人诱导量约B〜20ml)，客观上增加了硬脊膜外隙局麻药的贮存量，尽管硬脊膜外隙 静脉血管未破或导管也未置人血管内，但在狭窄的硬脊膜外隙贮存的大量局麻药则可与硬脊 膜外隙静脉丛接触面积增大，尤其该静脉丛怒张、血管壁菲薄时,更容易被其吸收或缓慢渗透 人血,从而导致局麻药中毒，其中毒程度取决于硬脊膜外隙静脉吸收的量。
    (3)异常广泛阻滞：即硬脊膜外隙注人常规剂量局麻药后，出现异常广泛的脊神经干阻 滞，但并非是全脊麻，由于阻滞的平面范围过高、过广，其前期症状表现为胸闷、呼吸困难、说话 无力、烦躁不安。
  3。蛛网膜下腔脊神经根阻滞(腰麻）引起的中毒如局麻药比重差异、患者脊柱生理弯曲 改变、手术台调节失误等，均有可能使注人腰骶部蛛网膜下腔脑脊液中的局麻药产生流动,一 旦向头端扩散过高，则可致使阻滞范围过广,从而表现出局麻药毒性症状或反应。
    另一方面, 若局麻药浓度较大，注入后的局麻药液可集中在马尾神经根之间未能扩散，致使某几支脊神经 根被“高浓度”的局麻药过于渗透性损伤（局部脊神经根细胞中毒），则可产生或造成马尾神经 综合征或下肢某一区域部分感觉异常或（和）运动障碍。
  4。局麻药静脉滴注过量引起中毒如早年临床上应用的普鲁卡因静脉复合麻醉,若静脉 滴注速度明显超过1 mg/kg/min，则容易引起局麻药中毒。
    一般而言，若患者应用局麻药后，机体一旦出现脑神经或高级中枢神经系 统症状，说明局麻药中毒已发生，但需要强调的是，布比卡因中毒则与其他局麻药有所不同，主 要表现为心脏毒性，尤其该局麻药中毒导致的心搏骤停，复苏颇为困难。[收起]