强直性脊柱炎手术患者的麻醉与管理难度是什么？

    强直性脊柱炎是一种累及整个脊柱关节和周边肌肉组织的慢性、进展 性疾病，病因不明，主要侵犯脊柱，该炎症一般从骶髂关节开始发病，逐渐向颈椎发展，最终波 及脊柱所有关节，其颇为显著的变化为各骨关节钙化和骨性强直;受累或病变的脊柱其生理 性弯曲消失，一般呈前屈型弯曲（严重驼背）或呈“大虾”状，也可像“柱子”样呈直立状而无法 弯腰，两者脊柱均强直性硬化;该病临床主要表现为体重减轻，甚至整个脊柱向心性弯曲，以 及肋软骨硬化而肋间隙缩窄，从而可发展为胸廓变异，造成胸肺顺应性显著下降，肺活量明显 减少;该病主要发病年龄为青年男性，尤其20 ~ 30岁年轻男性容易患该病,40岁以上发病 者少见;⑤强直性脊柱炎也可继发于类风湿性关节炎。
    由于强直性脊柱炎可累及整个脊柱（颈椎、胸椎和腰椎），整个躯干失去正 常的生理形态，无论实施骨科手术，还是进行其他外科手术，均可致使麻醉难度与风险同步倍 增，其主要原因在于呼吸系统较难控制与椎管内穿刺十分困难。
  1。围麻醉期呼吸系统管理困难如患者躯干过度强直性弯曲（驼背或大虾状），则不能 正常处于仰卧位，其仰卧时头颈部需垫“特高”头枕，以维持仰卧位的平衡。  而直立型头颈与 躯干，其仰卧位同样受限制;因颈椎关节强直、硬化,其头颅不能后仰与左右旋转，加之该患 者其口轴线与咽轴线小于90°,患者虽张口度正常，但致使普通喉镜无法显露声门，故导致全 麻气管插管颇为困难;该类患者胸椎硬化弯曲,胸廓缩窄且容量缩小（胸廓功能性扩张明显 减退）、双肺结构逐渐异常，从而易使胸肺顺应性降低，肺容量减少，加之胸壁僵硬及腹式呼吸 特点，围麻醉期可引起不同程度的限制性肺通气障碍，甚至出现明显的限制性呼吸抑制，故该 患者围麻醉期呼吸管理至关重要;麻醉管理务必全面考虑，尤其头、颈、颁面部与躯干部手 术，以选择气管插管全身麻醉为妥，而全麻必须保障呼吸道通畅与呼吸功能的稳定，由于全麻 诱导后不容易快速建立人工呼吸道（是因为颈椎强直而气管插管非常困难所致），故无理想插 管条件情况下（如无纤维支气管镜及其他特殊插管用具）禁忌全麻快速诱导，应以保留患者自 主呼吸且神志清醒，并采取适宜镇静、镇痛以及联合实施呼吸道充分表面麻醉下，经鼻腔盲探 气管插管或经口腔试探性气管插管为适宜,其目的是防止插管失败而发生呼吸危象;⑤全麻术 后务必待患者神志完全清醒，且呼吸功能恢复正常，潮气量满足机体需要，血流动力学稳定，方 可拔出气管插管。
    2。椎管内穿刺十分困难会阴部以及下肢手术可采取硬脊膜外隙脊神经干阻滞，由于强直性脊柱炎患者脊柱完全硬化，椎间隙大都骨化，且已失去正常的解剖标志，因此椎管内穿刺 操作非常困难,但可尝试侧人法穿刺，无论直人法还是侧人法穿刺成功，硬脊膜外隙注人局麻 药液务必减少剂量,避免麻醉平面稍高而影响呼吸功能，乃至呼吸抑制或暂停,加之气管插管 困难，呼吸支持难以到位，很容易出现不测。
    强直性脊柱炎手术患者的麻醉，无论选择全麻，还是采取硬脊膜外隙脊神 经干阻滞，均应正确评估气管插管的困难程度，以及椎管内穿刺的可行性，因保障安全必须放 在首位。[收起]