关于关节炎的问题。

    关节炎的鉴别诊断
在临床工作中，常可见到多种疾病引致的关节炎，如骨关节炎、痛风性关节炎、风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、系统性硬化症等，下面我就以类风湿关节炎与其它几型关节炎的鉴别诊断进行症状学阐述：
（一）强直性脊柱炎Anky Losing spondylitis以往认为是类风湿性关节炎的一种变型，现知两者各异。
    强直性脊柱炎的特点有①绝大多数为男性发病。②发病年龄多在16－30岁的青壮年。③与遗传基因有关，同一家族有较高发病率，HLA－B27阳性达90－95％。④血清类风湿因子为阴性，类风湿结节少见。
  ⑤主要侵犯骶髂关节及脊椎，四肢大关节也可发病，易导致关节骨性强直，椎间韧带钙化，脊柱X线照片呈现竹节状改变。  ⑥手和足关节极少受累。⑦如果四肢关节受累，半数以上为非对称性，而且多为下肢关节。
  ⑧属良性自限性疾病，极少数可发展为严重全身性强直。
（二）系统性红斑狼疮   系统性红斑狼疮的关节表现，与类风湿性关节炎相似。早期出现手部关节炎时，难与类风湿关节炎相鉴别。但：①X线检查无关节侵蚀性改变与骨质改变。
    ②软组织和肌肉炎症可导致肌腱移位而产生尺侧偏移。③患者多为女性，有面部红斑及内脏损害（有心、肾、肺、脑等多脏器损害）。④多数有肾损害，出现蛋白尿。⑤雷诺现象常见，而皮下结节罕见。
  ⑥血清抗DNA抗体显著增高。
（三）骨性关节炎：①骨性关节炎可起病于20-30岁患者。  患病率随年龄增长而增加。65岁以上几乎普遍存在。②受累关节疼痛、无发热、无压痛。
  疼痛在劳累后加重。可侵犯四肢关节及脊柱．③血沉正常。类风湿因子阴性。④关节X线：可见到关节间隙狭窄、软骨下骨硬化，呈象牙质变性，边缘性骨赘及囊性变，无侵蚀性病变。
（四）风湿性关节炎   多见于儿童及青年，以急性发热及关节肿痛起病。
    主要侵犯四肢大关节，如膝关节、踝关节、腕、肘、肩等关节，关节红肿热痛，呈游走性，一处关节炎症消退，另处关节起病。关节炎症消退后不留永久性损害，很少关节畸形。X线关节摄片骨质无异常，血清类风湿因子阴性，血清抗"O"滴度增高（抗链球菌溶血素）、抗链激酶及抗透明质酸酶阳性。
    有发热、咽痛、心脏炎、皮下结节、环形红斑等。RF阴性。
（五）感染性关节炎   有两种类型一为病原体直接侵犯关节，如金黄色葡萄球菌、肺炎双球菌、脑膜炎双球菌、淋球菌及链球菌等感染，尤其发生败血症时。
  在原发感染的基础上，病人出现寒战、高热、受累关节剧烈疼痛，关节肿胀活动障碍。  以下肢负重关节。如髋关节和膝关节发病最多，不对称，多为单关节炎。关节腔穿刺液呈化脓性改变。涂片或培养可找到细菌。
  X线关节摄片可见关节局部脱钙、骨质侵蚀及关节间隙变窄。易并发骨膜炎及骨髓炎。另一为感染性变态反应性关节炎；在感染过程中，由于细菌毒素或代谢产物所致。如金黄色葡萄球菌败血症、亚急性细菌性心内膜炎、猩红热后关节炎、菌痢后关节炎、脑膜后关节炎及布氏杆菌性关节炎等。
    主要表现为四肢大关节游走性疼痛，可有局部红肿，一般经1－2周自愈。
（六）肠病性关节炎  溃疡性结疡炎和局限性迥肠炎，约20％合并关节炎。强直性脊柱炎约10％合并肠病。
  说明这些疾病在病因及发病机理方面有某些联系。肠病性关节炎可分二型；①周围关节炎，先有慢性肠炎，后发生关节炎。  不对称性关节炎，有自限性，一般不出现侵蚀性病变，若出现也很轻微。
  以膝、踝及腕关节最常受侵，但髂关节、肩及肘关节也可发病，往往同时伴发结节性红斑。血清类风湿因子阴性。②肠炎并发强直性脊柱炎，病变主要在脊椎及骶髂关节，X线摄片与典型强直性脊柱炎没有区别。
（七）结核性关节炎   为全身性结核及低热、盗汗等结核病毒性症状。
    初期关节肿及瘘管形成。另一类型为结核变态反应性关节炎。好发于青年而有肺或淋巴结结核病者。急性期关节有轻度红肿热痛，呈游走性，有周期性好转与恶化。主要侵犯指、腕、肩、踝及膝关节，可有结节性红斑，无骨质异常，血清类风湿因子阴性。
  结核菌素试验阳性。
（八）Reiter氏综合征  又称Reiter氏病，多侵男性20－40岁，反复发作多关节炎，主要发生在下肢，骶髂关节及脊椎。  病人伴有泌尿及生殖道炎症。
  腹泻、结膜炎、虹膜炎、粘膜及皮肤病变也较常见。关节炎以膝、踝、 ?趾及趾间关节等受累较常见，多为急性起病，受侵关节不对称。皮肤出现红斑，压痛明显。跟腱炎achilles tendinifis或跖筋膜炎明显，可发生痛性后跟综合征Painful heeli syndrome。
    骶髂关节炎可引起强烈下部背痛。这些症状在三个月内自行缓解。复发常伴有结膜炎、尿道炎、膀胱炎或皮疹。继之，逐渐发生脊椎炎。血清类风湿因子阳性。
（九）痛风   痛风的发病率有明显增多趋势，痛风早期易于类风湿性关节炎相混淆。
  痛风多见于男性，好发部位第一跖趾关节也可侵犯踝、膝、肘、腕及手指等关节。  发作时多急骤起病，数小时内出现红、肿、热、痛、疼痛剧烈时不能触,同尿酸血症，尿酸结晶沉积于关节附近或皮下，形成痛负结节。
  结节逐渐增大，致使局部畸形及骨质破坏。血清尿酸常在357μmol(6mg/dl)以上，关节腔穿刺或结节活检，可见到针状尿酸结晶。
（十）银屑病性关节炎Psoriaatic arthrieis又称牛皮癣性关节炎，属血清阴性关节炎。
    伴有牛皮癣的皮肤表现。关节病变多发生在手指末端指间关节，母指指间关节及及足趾间关节，骶髂关节和脊柱也常受侵。当皮肤病变发展到指甲时指间关节炎相继发生。早期的关节病变就可呈强直性变，后期累及骶髂关节及脊柱。
  脊柱中以颈椎较多见。无皮下结节，但血沉加快，有时血尿酸增高，在诊断银屑病性关节炎时，首先应肯定牛皮癣的诊断。  

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