如何选用尿道切开术及尿道成形术 治疗复杂性尿道狭窄？

    

复杂性尿道狭窄，主要是指尿道狭窄范围过长，或多处狭 窄，或有并发症存在。对于复杂性尿道狭窄，特别是长段狭窄， 其他方法不能奏效者，可采用各种尿道成形术、切除瘢痕段，缺 损的尿道可用自身尿道、阴茎皮肤或阴囊皮肤形成，或用带蒂皮 瓣、膀胱粘膜、羊膜等组织移植代替尿道。
    手术可一期完成，亦 可分期进行，对于合并尿道周围感染、尿道瘘者，应先行膀胱造 瘘，使炎症消退后再行尿道修复手术。合并尿道直肠瘘者，应先 行结肠造瘘，再择期行尿道修复手术。
  现将常见的情况及处理分 述如下：尿道狭窄范围广泛，不能用尿道扩张术进行治疗，或由 于狭窄段较长，或多次手术切除尿道使尿道严重缺损不能再行尿 道吻合术者，可采用尿道切开术及尿道成形术进行治疗，手术方 法繁多，尿道切开术和尿道成形术可一期完成，亦可分期进行。
     分期进行者，先行尿道切开术，使狭窄或闭锁段尿道敞开，形成 人工尿道瘘，或做成人工尿道下裂，3〜6个月后，再做尿道成 形术。

1。 I期尿道成形术

(1) 铰接式尿道自体移植术此法由Weaver于1965年介 绍，他们先经动物试验而后应用于临床成功，术后应留置F24号 气囊导尿管30天作为支架。
    

(2) 螺旋形瓣尿道成形术Gellman于1973年报告，对一 例尿道狭窄长达3cm的病人施行这一手术，术后观察30个月， 效果良好。

(3) 自体皮肤移植尿道成形术尿道缺损者，可用皮管代 替尿道，狭窄者可用皮片修补。
  尿道成形术的供皮区应根据以下 原则：①柔软，富有弹性；②无毛；③邻近尿道；④血运丰富。   因此包皮及阴茎皮肤最好。阴囊皮肤松弛、宽大，亦为理想供皮 区，但是有毛，应在手术前做适当处理。
  

1) 带蒂皮瓣移植该手术常用于悬垂部尿道复发性狭窄的 修复，特别是已行包皮环切者。局部组织健康。其手术方法：在 阴茎体腹侧中线旁切开皮肤，也可选择包皮环形切口，呈袖套状 将皮肤和浅筋膜退至阴茎根部。
    切开全长狭窄尿道，至少超出 1。5cm，必要时切除狭窄尿道。在对侧标记并纵行切开皮肤，与 尿道缺损等宽。电灼所有毛囊。游离皮瓣，皮瓣勿过长，潜行游 离皮肤外侧，保护皮瓣蒂。
  若已切除狭窄尿道，则将皮瓣形成管 状。将皮瓣的第一切缘与尿道的观侧缘（如皮瓣有侧缘与尿道 左侧缘）用44肠线或SAS间断或连续表皮下缝合，通过尿道外 口插入F14硅胶气囊导尿管，然后插入膀胱、留置引流。
    将皮瓣 面朝内缝合至缺损的另一边。表皮下缝合对拢皮肤。若皮肤有张 力，做背侧减张切口。10日后行排尿期膀胱尿道造影，如无渗 漏，拔除支架管。

2) 管状补片该手术适用于球海绵体部尿道狭窄。
  采用倒 Y形延长切口。逐层进入狭窄部球部尿道，分离出球部狭窄，切 开狭窄部，远、近端均至正常尿道。  用44 SAS将尿道断端间断 缝合固定在深层组织上。在切除尿道瘢痕组织时，尽量保存海绵 体组织，劈开尿道两端，插入F22硅胶气囊导尿管。
  在阴茎或其 他无毛供皮区，切取2。 5〜3cm宽、长度合适的皮片。采用以下

两种方法之一置入皮片。原位法：即将皮片置于缺损区，皮面朝 上。  用4-0 SAS将皮片两端与尿道缝合，线结打在尿道内。
  放置 F24 5ml硅胶气囊导尿管，充盈气囊后，完成皮片形成管状。导 管皮片法：将导尿管插入前尿道，将皮片围绕导尿管用54 CCG 连续缝合，然后将导尿管插入膀胱，将皮管与劈开的尿道两断端 缝合。
  保留导尿管10〜30日。  如修补处在球部可经导尿管引流 尿液。

3) 阴囊带蒂皮瓣用于尿道质量较差或没有足够供皮区的 病例。对选定的供皮区进行脱毛处理。脱毛方法，用12V的直 流电源，佩戴3倍放大镜，顺毛发插入一细的直Milliner针进入 毛囊。
  将电源的放电极与针相接，用镊子轻轻牵拉毛发，通电几 秒钟后，将毛发与针一起拔除。  做一倒U形切口，顶端超过狭 窄至松弛的阴囊皮肤，底边至坐骨结节前lcm，翻开皮瓣，同管 状补片法切开狭窄尿道至正常组织至少lcm，两边缝合止血。
  拟 取皮岛要宽于实际所需，预计会收缩25%，但如果太宽，易形 成憩室。在皮肤与肉膜肌之间用剪刀分离带有肌蒂的皮岛。用带 3~0 CCG的针将皮瓣尖端缝合至已切开尿道的最近开口上。  尖从 皮瓣里进外出，然后从尿道缘外进里出。
  用镊子夹片针尖从前列 腺尿道向膀胱方向拔出，同法在尖部再缝合4针，每一针都用钳 子夹住然后打一单结，检查皮瓣是否平整地缝在尿道缺损处，再 重复打两个以上的结。插人F14或F16硅胶气囊导尿管。
  对于长 段狭窄，需切除整个病变尿道，再置入阴囊皮瓣，继续向上间断 缝合皮瓣的两边，缝合切口。  

4) 一期双侧带蒂岛状阴茎皮瓣（BIPIPS)球部尿道成形术 会阴中线切开，直至显露球部尿道。
  皮瓣的长度应超出病变的

纤维性海绵体，并与远、近端的正常组织重叠。为了防止吻合狭 窄，应劈开纤维性海绵体远、近端2cm的正常尿道并向两侧敞 开缝合固定。在阴茎腹侧标出合适宽度和长度的皮岛，其远端靠 近冠状沟。
    BIPIPS皮瓣的血管蒂来源于阴茎腹侧及两侧面皮下 组织全层，比皮岛本身宽得多。所以，游离周围皮肤时尽量贴近

皮下，在尿道腹侧分离蒂的深层，向下延伸至后方形成隧道时， 皮岛自然靠近球部尿道缺损处。
  裁减皮瓣至大小合适后置入缺损 处，用5-0 SAS连续缝合固定，尽量多缝合正常海绵体组织及球 海绵体肌，可支托重建的尿道，有助于防止新尿道形成囊袋。  用 余下的阴茎阴囊皮肤，填补转移阴茎皮瓣后的缺损区。
  

5) 用尿道组织条扩大尿道顶壁（TWARS/BIPIPS)的半替 代联合尿道成形术从膜部尿道开始至阴茎根部，分离尿道背侧 的附着，以游离球部尿道。在腹侧纵行切开狭窄尿道腔。锐性切 开侧方尿道海绵体，形成尿道腔周围一层3〜5mm厚的瓣来提供 血供。
    斜行切除狭窄段，侧向重叠缝合顶部尿道条，恢复连续 性，自然地也加宽了尿道腔。切除已游离的海绵体瓣上所有纤维 化组织，将海绵体瓣内缘与顶部尿道条边缘缝合，使尿道顶壁保 持平坦。
  在此基础上进行BIPIPS成形或游离皮肤移植。

4。膀胱粘膜尿道成形术膀胱粘膜与尿道粘膜上皮相同， 不致因尿液刺激而引起损害。  膀胱粘膜再生力强，而代i射率却很 低，易于成活。
  0mo-dare (1970年）在动物试验基础上，利用 游离膀胱粘膜修复尿道狭窄，在10例中有8例获得成功。手术 取膀胱粘膜方法是：在膀胱前壁做直切口至肌层，不切开粘膜， 在肌层与粘膜之间进行分离，取长度适当，宽度在1。
    5〜2。 5cm 的粘膜瓣。取下后，置于生理盐水中待用。将取下的膀胱粘膜瓣 形成管状，两端与切除狭窄的尿道吻合。膀胱作造瘘。2〜3周 夹住膀胱造瘘管，排尿通畅2〜3天后拔除膀胱造瘘管。
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