请教大神左束支阻滞和心肌梗塞的心电图怎么辨？

    MI可引起CLBBB；反之，在原有CLBBB的基础上可发生AMI。 AMI合并CLBBB的发生率为3。5% 8%［1、2］，本文为2。09%，CLBBB合并AMI的心电图的诊断不甚统一，在过去的研究中，CLBBB伴AMI的诊断依据常为：①病史；②尸检；③核素心肌显像；④心脏室壁活动的改变。
    然而AMI病史常不典型，尸解的搜集和判断存在一定的偏见，核素心肌显像有假阳性；且LBBB本身可造成间隔显影缺损（与部分容积效应或心脏几何形态改变有关）［3］，此外，CLBBB本身可导致心脏超声显示室壁活动的改变。
  本文入选的AMI病例都以典型病史和血清酶谱增高的动态变化为主，与梗死相关的冠状动脉病变均经冠脉造影证实。  Hands等［2］综合各文献诊断CLBBB合并AMI的标准有：①Ⅰ、 aVL、V5、或V6导联可出现病理性Q波；②V3-V5导联出现S波下降支或最低部，或上升支有切迹；S波可≥0。
  04s；③ 原发性ST的改变（方向与主波一致）；④V1 V4导联R波振幅逐渐降低，伴V5 V6导联出现Q波和V3导联上升支有切迹的S波；⑤Ⅰ、aVL、V5或V6导联R波上升支切迹（Chapman征）；⑥Ⅱ、Ⅲ、aVF导联出现病理性Q波、R波和S波切迹。
    

    Schamroth［2］从心电向量的角度来分析CLBBB合并AMI时QRS波形态改变认为；①室间隔下1/3梗死时，仅室间隔右室面不能除极，而首先在右侧间隔旁区和右室游离壁由左向右的电势并不受到影响，因此V1导联的起始r波和V5导联的Q波并不消失，Q波一般在0。
    02s；②穿壁性室间隔梗死时，右向左的间隔电势消失，右室间隔和游离壁除极时，缺乏反方向电势的抵消，故V1、V2导联的r波较前增高，而V5导联出现病理性Q波，且R波因缺乏间隔从右向左的电势而出现明显切迹的上升支粗钝、变形，此即Chapman征；③前侧壁梗死时，V5导联右向左电势减弱，同时，主要QRS向量指向右后，因而V5导联出现RS波，S波下降支或上升支呈切迹；此时，再向后的V6、V7导联即转成CLBBB图形，S波切迹的解释很可能是左室壁两个不同向量的“牵制”所致。
    穿壁性室间隔合并前侧壁梗死时，V1 V5导联均呈QS型，伴有切迹，但V7与aVL导联仍可见到CLBBB图形。Hands认为CLBBB合并AMI时可出现原发性ST-T改变的敏感性为50%［2］，然而本文8例中无一例有此表现，这可能与AMI为非ST段抬高型或心电图采样时间有关。
    此外，V1 V4导联R波振幅逐减以及出现ST段与主波方向相同的抬高也是LBBB合并AMI的有力依据。

    Kindwall等在陈旧性梗死病人用右室起搏诱发出LBBB图形发现V5﹑V6导联出现S波上升支切迹［4］，随后Hands发现V5、V6导联上升支出现切迹可见于58% LBBB合并AMI者，但45%无MI者也可有此现象出现 ，因此认为V5、V6导联的RS波只是转移带（transition zone）的左移而已。
    我们的病例过少，对此不能下一结论。

    总之，我们认为出现CLBBB合并AMI时应根据梗死的部位来分析QRS形态的改变，明显的病理性Q波，V5导联R波上升支的明显顿挫和形态改变，V5导联出现RS；S波出现切迹，可提示左室侧壁梗死。
  V2 V4导联R波逐渐衰退，则合并AMI的可能性较大，尤其是血清酶谱有动态改变。  因此，即便LBBB能掩盖AMI的心电图图形，仍应搜索一些“蛛丝马迹”，配合心肌酶谱的检查明确诊断，针对AMI进行治疗，本文病例过少，在此“抛砖引玉”引起人们的注意。
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    心肌梗死的心电图辨伪

    李月华

    上海第二医科大学附属新华医院

    心内科

    心肌梗死的心电图辨伪

    * 心肌梗死是由于冠状动脉堵塞而引起，因此冠状动脉所供应的心肌迅速经历缺血、损伤以及坏死的过程。
  

    * 心电图呈现相应的T波、ST段以及QRS波群的系列改变。  

    * 部分类似心肌梗死图形改变鉴别

    前间隔及前壁心肌梗死辨伪

    * 心室除极顺序的改变 (束支阻滞、预激)

    * 心室肥大

    * 急性心肌炎

    * 生理性或位置性 (电极位置、气胸等)

    前间隔及前壁心肌梗死辨伪

    一、心室除极顺序的改变

    1、完全性左束支传导阻滞

    ①CLBBB时，由于室间隔除极由右向左，可在右前导联上不出现r波，而只表现为QS波；同时CLBBB可产生继发性 ST-T改变，使出现QS波形的导联上ST抬高，T波直立高耸，这些变化易误诊为急性前间隔心肌梗死。
    若以上改变扩展至V5、V6导联，则易误诊为急性广泛前壁心肌梗死。

    鉴别要点是CLBBB时全部导程的QRS波均增宽，出现典型的CLBBB的图象，而无ST-T的动态改变(无急性心肌梗死的演变过程)。
  

    前间隔及前壁心肌梗死辨伪

    一、心室除极顺序的改变

    * 完全性左束支传导阻滞

    ②CLBBB合并前间隔心肌梗死的鉴别要点是，CLBBB时只会在Vl、 V2出现QS波，V3不会出现QS波，若V3也出现Q波，则说明CLBBB合并有前间隔心肌梗死。
    

    前间隔及前壁心肌梗死辨伪

    一、心室除极顺序的改变

    2、左前分支阻滞(LAH)：

    LAH有时可以掩盖心肌梗死的表现，例如在某些病例中，心前导联可以表现为qrS波或qRS波，即在V1、V2导联出现qRS波或qRS波。
  

    * LAH与前间隔心肌梗死合并发生时如何鉴别也是心电领域研究的重要课题，* 单纯LAH时，V1、V2出现 qRS波或qS波，其q波的时间一般应不超过0。  02秒。
  

    * 如提高一个肋间(在第3肋间)描图时，q波出现的机会增多；降低一个肋间(在第5肋间)描图时，则不应显示q波。

    * 故右心前导联出现q波且时间>0。02秒，并在降低一个肋间描图时仍出现q波，则提示为前间隔心肌梗死，此外LAH时，右心前导联(Vl～v3)不应出现QS波，r波的振幅也应进行性增高；若出现QS波或r波无进行性增高，亦提示前间隔心肌梗死。
    

    前间隔及前壁心肌梗死辨伪

    一、心室除极顺序的改变

    3、右束支传导阻滞(RBBB)

    * RBBB时，右心室导联及Ⅲ、aVF导联偶而也可以出现QR(或Qr)波，而非原来的rsR'波，可误诊为前间隔心肌梗死，此变化常见于急性右室负荷过度增加时，其产生与急性肺心病出现的异常Q波机理相同。
    

    * 鉴别要点是单纯RBBB时，右心前导联的波很少在V2及其以左的导联上出现。若在中部心前导联(V2甚至V3、V4)出现QR波，则支持前间壁或前壁心肌梗死。或者原有RBBB，此时合并前间壁或前壁心肌梗死。
  

    前间隔及前壁心肌梗死辨伪

    一、心室除极顺序的改变

    4、预激综合征(W-P-W)

    * W-P-W时，由于房室存在异常的传导束，可使心室提前激动，若提前激动的部位为右室(B型W-P-W)，则激动向量指向左、后，可以在右前导联上出现QS波，而类似于前间壁心肌梗死。
    

    * 如同时发生心肌梗死则异常Q波及ST-T改变可被W-P-W的图象所掩盖，在此情况下，心肌梗死的诊断只能在W-P-W的图象消失时(例如W-P-W呈间歇出现时)才能确定或根据临床其它表现。
  

    前间隔及前壁心肌梗死辨伪

    二、心室肥大

    * 1。  左室肥大

    V1～V3导联可以出现QS波，但是V4导联及I、aVL导联不应该有QS波。
  

    如果v4、I、aVL有QS波提示左室肥大合并前壁心梗。

    前间隔及前壁心肌梗死辨伪

    二、心室肥大

    * 2。右室肥大

    V2～V3导联偶而也可出现Q波，但右室肥大时通常不会在V4导联上出现QS波，而且右室肥大时常伴有电轴右偏。
    

    右室肥大同时出现电轴左偏，而且V4也出现QS波提示右心肥大合并前壁心肌梗死。

    前间隔及前壁心肌梗死辨伪

    二、心室肥大

    * 3。
  肥厚型心肌病

    异常Q波的发生率达41%～56%，常出现在V1～V4导联。

    鉴别要点

    ①Q波形态肥厚性心肌病的Q波形态呈多样性，多数深而窄，不超过O。  04s，状若柳叶，少数有切迹或粗顿，甚至呈怪异的W型。
  

    前间隔及前壁心肌梗死辨伪

    二、心室肥大

    * 3。肥厚型心肌病

    异常Q波的发生率达41%～56%，常出现在V1～V4导联。

    鉴别要点

    ②T波极性肥厚性心肌病在呈QS、QR或W型的导联上T波常直立，Q波和T波方向分离，而心肌梗死相关导联一般T波深倒置且降、升肢对称。
    

    前间隔及前壁心肌梗死辨伪

    二、心室肥大

    * 3。肥厚型心肌病

    异常Q波的发生率达41%～56%，常出现在V1～V4导联。

    鉴别要点

    ③肥厚性心肌病呈现Q波的导联常伴T波直立，很少有ST段抬高，个别有ST段抬高者，则抬高振幅长期稳定缺乏心肌梗死特有的动态改变。
    

    前间隔及前壁心肌梗死辨伪

    (三)急性心肌炎

    * 透壁性坏死性心肌炎的心电图可显示病理性Q波。病毒感染还可引起冠状动脉炎使冠状动脉闭塞。重症急性心肌炎可表现为广泛心肌损伤的图形，大多数导联R波振幅低及ST-T改变，病理性Q波与ST段抬高大多为一过性。
    

    * 鉴别要点

    * ①急性心肌炎时多个导联出现异常Q波，而急性心肌梗死则相关导联有异常Q波。

    前间隔及前壁心肌梗死辨伪

    (三)急性心肌炎

    * 透壁性坏死性心肌炎的心电图可显示病理性Q波，病毒感染还可引起冠状动脉炎使冠状动脉闭塞。
    重症急性心肌炎可表现为广泛心肌损伤的图形，大多数导联R波振幅低及ST-T改变，病理性Q波与ST段抬高大多为一过性。

    * 鉴别要点

    * ②心肌梗死Q波往往为持久性，急性心肌炎多为一过性。
  

    前间隔及前壁心肌梗死辨伪

    (三)急性心肌炎

    透壁性坏死性心肌炎的心电图可显示病理性Q波，病毒感染还可引起冠状动脉炎使冠状动脉闭塞。  重症急性心肌炎可表现为广泛心肌损伤的图形，大多数导联R波振幅低及ST-T改变，病理性Q波与ST段抬高大多为一过性。
  

    * 鉴别要点

    * ③伴随的 ST-T改变在急性心肌梗死常随时间迁移呈规律性变化，而急性心肌炎的这种规律不明显，甚至在Q波已充分形成，停止进展时才出现ST段抬高。  。
  [收起]

    1 左束支传导阻滞合并急性心肌梗死的心电图诊断
        通过在工作中的学习，浅谈一下对LBBB 合并AMI 的心电图诊断的认识。
        在急性心肌梗死的早期，通过识别S T 段的异常偏移和动态演变，有助于判断是否合并急性心肌缺血或心肌梗死[1]。
    ST 段的异常偏移可以与QRS 波群主波方向一致；即在QRS 波群为负向(S 波为主) 的右胸导联，原来抬高的ST 段出现了ST 段压低，在QRS 波群为正向(R 波为主)的导联, 原来压低的S T 段出现了S T 段抬高。
  S T 段的异常偏移也以与QRS 波群主波方向相反；即在QRS 波群为负向(S 波为主) 的右胸导联，继发性S T 段抬高的幅度明显增加；在Q R S 波群为正向( R 波为主) 的导联，继发性ST 段压低的程度明显加重。
    
        2009 年AHA、ACCF 和HRS 心电图指南推荐的左束支阻滞合并急性心肌缺血/ 心肌梗死诊断标准如下。
        ⑴在QRS 波群为正向的导联，ST 段抬高≥ 0。
  1mv。
        ⑵在V1—V3 导联，ST 段压低≥ 0。  1mv。
        ⑶在QRS 波群为负向的导联，ST 段抬高＞ 0。5mv。
        教科书推荐的左束支阻滞合并急性心肌梗死心电图特征：
        ⑴Ⅰ、aVL、V5、V6 导联出现Q 波。
  
        ⑵ V2—V5 导联S 波有宽而深的切迹( ≥ 40ms), 又称Cabrera 征。  
        ⑶Ⅰ、a V L、V5、V6 导联R 波有宽而深的切迹( ≥ 40m s ) 又称Chapman 征。
  
        ⑷Ⅲ和aVF 导联出现Q 波。
        ⑸ aVF 导联Q 波时限﹥ 50ms。

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        2 传统的心电图诊断方案
        2。
    1 ①原发性S T - T 改变伴有S T - T 动态变化[2]，左束支阻滞本身可以引起继发性改变，如：Q R S 主波向下时S T 段抬高，Q R S 主波向上时S T 段压低；当左束支阻滞合并心梗时2/3 的患者可出现原发性ST-T 段改变，使继发性ST-T 改变的特点改变；（1）ST 段抬高取决于心梗的部位，而与Q R S 的主波方向无关；（2）抬高的S T 段呈凸面向上，即弓背状，抬高的ST 段与同导联QRS 波群振幅的比值﹥ 1；（3）S T 段呈动态改变，开始逐渐升高，升高到一定程度又逐渐降低，2W 左右回到基线( 单纯左束支阻滞者ST 段无动态变化)。
    
        ②左束支阻滞时Ⅰ、V5、V6 导联决不会出现Q 波，如上述的两个或两个以上导联Q 波，不论其如何微小，均提示合并心梗。左束支阻滞时，Ⅰ、a V L、V5、V6 导联出现Q 波，反映是前壁心梗。
  左束支阻滞时右胸导联出现r 波或原有r 波加大均提示前间壁心梗的存在，Ⅲ、a V F 导联出现Q 波均提示下壁心梗的存在。  
        ③ V6 导联出现RS 型：胸前导联R 波递增不良伴有V6 导联呈RS型，反映合并右室游离壁心梗，但应指出单独V5 导联出现R S 型并不反映左室游离壁心梗。
  
        ④ Cabrera 征和Chapman 征：V2-V5 导联S 波升支出现切迹，持续时间50ms, 又称Cabrera 征。  Ⅰ、aVL、V5、V6 导联R 波升支出现切迹，称Chapman 征。
  两种现象均提示合并前壁心梗。
        2。2Sgarbossa 诊断方案
        S g a r b o s s a 根据在J 点处测得的S T 段异常偏移而划分出3 条诊断标准( 命名为S g a r b o s s a 心电图计分法)，心电图① Q R S 波群主波向上的导联S T 段抬高≥ 1mm。
    ② V1、V2 或V3S T 段压低≥ 1mm。③ Q R S 波群主波向下的导联S T 段抬高≥ 5m m。然而，诸多学者对此方案提出质疑，认为第一条标准诊断价值有限，其他两条基本相附。
  也有学者认为Sgarbossa 方案有较高的特异性和阳性预测率，但敏感性及阴性预测率较差。  
        2。3R o s m e r 等又提出辨别左束支阻滞与急性心肌缺血关系的3 项要点：①熟悉左束支阻滞与继发性S T - T 改变特点，并立即确定有无心肌缺血；②动态监测心电图的演变；③与既往心电图进行对比，其中首项更为重要。
  当左束支阻滞患者遇下述心电图变化，高度提示心梗；a。  V4-V6 导联出现Q 波，不论其q 波如何窄小。b。V5、V6 导联出现S 波；c。V5、V6 导联QS 波振幅显著减小；d。
  V1-V4 或V2-V6 导联呈QS 型；e。V1-V5 导联由QS 型转为r 型，或原有rS 型者r 波增高，胸前导联出现QRS 波群振幅较肢体导联QRS 波群振幅小；f。   Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联出现q 波并呈qrS、qR 型或QS 型。
  
        3 诊断中应注意的问题
        3。1 结合临床 决不能根据一次心电图描记肯定或否定诊断，应反复描记，由于两者均改变Q R S 初始向量和S T - T 向量，影响心梗的诊断，因此两者并存时不能用常规急性心肌梗死的诊断。
    应结合传统方法及Sgarbossa、AHA、ACCF 和HRS 方案综合判断，伴随临床新出现的改变可提示诊断。
        3。2 心肌标记物 伴有肌钙蛋白或CK-MB 的增高可确诊急性心肌梗死。
  
        3。3 动态观察 ST-T 有动态变化或演变有助心肌缺血/ 梗死诊断。  对怀疑左束支阻滞合并陈旧性梗死者则需借助超声心动图，必要时行冠状动脉造影明确诊断。
  ，如果我的答案对你有用麻烦点击有用，谢谢。[收起]