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2011-04-20 22:52:14
慢性腰腿痛
慢性腰腿痛是以一侧或两侧腰部、一侧或两侧腿部慢性疼痛，或腰痛腿痛同时出现为主要临床表现的病证。可由内...[展开]
慢性腰腿痛
慢性腰腿痛是以一侧或两侧腰部、一侧或两侧腿部慢性疼痛，或腰痛腿痛同时出现为主要临床表现的病证。可由内、外、妇、骨各科的多种疾病，如肾脏病、腰腿部肌肉风湿、腰肌劳损、风湿性关节炎、类风湿性关节炎、坐骨神经痛脊柱或脊髓病变、泌尿生殖系疾患、以及其它许多内科疾患如结核、慢性肝病、溃疡病、高血压、虚弱或久病之后等引起。
本篇重点讨论内科常见慢性腰腿痛的辨证施治。
【临床表现】
慢性腰腿痛是一个自觉症状，形成的原因较多，可见于多种慢性疾病过程中，其疼痛的性质、程度、放射症状的部位等均有不同，同时又有较多的兼夹症，故其临床表现有较大的差异。
1．局部症状
(1)腰痛。某些患者往往有急性腰痛的病史，起病初期疼痛较重，累及一侧或两侧腰部，轻微活动即可引起剧烈疼痛，脊柱两旁的膀胱穴有明显的压痛。 因治疗不当而转为慢性，此时出现经常腰痛，或为隐痛，或为酸痛，或为钝痛。
休息后好转，腰部劳累时加重，或有活动受限。另一部分患者起病缓慢，腰痛不太严重，呈隐痛或酸痛，腰部无力，发僵，每因体位不当、劳累过度、气候变化等因素加重，休息后疼痛或可缓解。也有部分患者，腰痛往往发生于较长时间的不活动或休息时，如久坐起立时，或在清晨XX时。
(2)腰腿痛。慢性腰腿痛往往呈渐进性或不规则的反复发作。某些患者表现为游走性的腰背痛入腿痛，多为酸疼，常无固定部位，常因气候变化而反复发作，亦可为单纯腰背痛或腿痛，无一定顺序。
也有部分患者表现为腰腿部发冷、疼痛，喜热恶寒，遇寒疼痛加重。还有部分患者表现为腰腿沉重疼痛，活动发僵，不能久坐及负重；或表现为腰痛伴下肢疼痛，麻木、酸胀、肿胀，及活动障碍等。
2．放射症状
某些患者腰痛可向一侧或腿部放射，有时下肢放射性疼痛与腰痛同时出现，也有时无腰痛时发生。
有时可因行走、站立，或增加腹压时(深呼吸、咳嗽、喷嚏、大小便)疼痛加重，卧床时疼痛缓解。患病下肢不能抬高，并可有麻木感。患病日久者有时可出现步履不稳，甚则肌肉萎缩无力。 也有的患者腰痛向腹部放射，疼痛可循足厥阴肝经向少腹部、或阴部、或大腿内侧放射，过度劳累常是诱因。
3．全身症状
慢性腰腿痛病延日久，可出现周身乏力，腰酸腿软，头晕眼花，面色白光白，手足不温，少腹拘急，食少便溏等症状；或心烦失眠，口燥咽干，头晕耳鸣，手足心热等症；或有水肿，或有血尿，或有尿浊，或有遗精、阳痿、早泄、遗尿等，妇女易可见白带增多、月经失调、痛经等。
【诊断要点】
①详询病史，注意腰腿痛的特点，如疼痛部位、性质、放射范围，疼痛与体位、气候和劳动用力的关系，发作诱因和伴发症状；对脊椎、腰肌、腿部进行望、触、叩等体检检查；必要时进行全身系统检查、妇科检查、血液和小便化验，以及脊椎和下肢放射线摄片等。
②疼痛以脊椎部为主，并伴局部压痛、或有变形的，多属脊椎疾病。 如肥大性脊椎炎、脊椎结核、腰椎间盘突出症、脊椎肿瘤，以及其它脊椎疾病，如先天脊椎畸形、骨质软化、骨质疏松、青年性脊椎软骨炎等。
临床可按疼痛性质和发病年龄的不同，结合过去病史及血液化验、脊椎放射线摄片等加以鉴别。
③疼痛以两侧腰部为主者，多属腰肌疾病。如起病缓慢，腰部酸痛，隐痛，过度劳累后疼痛加重的，多属慢性腰肌劳损；腰肌纤维组织炎所致的腰背痛往往活动后明显减轻。
④以腰腿部游走性疼痛为主，并与气候变化有关，多为风湿性腰腿痛。
⑤每少年有结核病史，髋、膝等关节酸痛肿胀，皮色不红、不热，活动受限，可见于结核性关节炎。
⑥除常见的腰椎、腰部本身及附近组织疾病外，尤应注意身体其它部位的疾病，特点是内脏疾病所致的腰腿痛。
腹腔和腹膜后脏器的慢性疾病所致的慢性腰腿痛，如慢性肾炎、慢性肾功能不全、慢性泌尿生殖系疾患、慢性肝病、消化道溃疡病、特发性腹膜后纤维增殖症等；全身性疾病所致的慢性腰腿痛，如高血压病、虚弱或久病之后，风湿性关节炎、类风湿性关节炎等；慢性腿部肌肉痛，可见于结缔组织疾病，如皮肌炎、系统性红斑狼疮等；内分泌疾病，如甲状旁腺功能减低等。
临床应根据各种疾病的病史、临床特点、化验等有关检查确诊。腰痛伴有月经异常、痛经，常为妇科病，如附件炎、盆腔炎、卵巢和子宫肿瘤等。
【病机分析】
慢性腰腿痛病程较为缓慢，其形成有外感及内伤之分。
外感腰腿痛与风、寒、湿、热等外邪侵袭有关。风：由于人体卫阳不足，腠理空疏，风邪乘虚袭入皮毛、肌肉、经络而成。 因风性善行数变，故临床表现为腰腿疼痛酸楚，呈游走性，无一定固定部位。
寒：寒为阴邪，其性凝滞，寒邪伤人，气血为之阻遏，故临床表现为腰腿冷痛，疼痛剧烈，部位固定，遇寒痛增，得热痛减。湿：湿为阴邪，其性重着粘滞，湿邪停留、使气血运行不畅，故临床表现为腰腿部重着酸痛，痛处固定，或有肿胀麻木，缠绵难愈，遇阴雨或久坐加重。
热：热为阳邪，侵入人体经络关节后，与人体气血相搏，郁滞不通，故临床表现为局部红肿灼热疼痛，小便热涩，口渴脉数。以上风、寒、湿、热诸邪可单独侵犯人体致病，但慢性腰腿痛在临床上以诸邪相兼者较为多见，如风寒、风湿、湿热、寒湿等。
内伤腰腿痛有虚实之分，属虚者以肝肾亏虚及气血亏虚者居多。
肝肾亏虚：腰为肾之府，肾主骨髓，肾精亏虚，则筋脊失养，膝为筋之府，肝血亏虚，则筋脉失养，故临床表现为腰膝部酸软无力，其痛绵绵，喜按喜揉，遇劳加重，屡发不已，甚则弯腰驮背。
其中偏阳虚者，失于温煦，故见手足不湿，形寒肢冷，面色白光白，尿多或五更泻，舌淡、脉沉弱。 阳虚日久，不能温煦脾土，则致食少便溏，乏力短气等脾阳虚证。偏阴寒者，肝肾阴血不足，筋脉失于濡养，故见筋脉牵扯拘急疼痛；阴液不足，虚火上炎，故见心烦失眠，口燥咽干，手足心热，舌红少苔，脉细数等症。
气血亏虚：腰腿疼痛日久，气血衰少，或素体气血亏虚，复感外邪，以致正虚邪恋，筋骨、腰脊失养，而腰腿酸痛长期不愈，时轻时重。 并伴见面黄少华，心跳气短，消瘦乏力，食少便溏，舌淡苔白，脉细弱等症。
内伤之腰腿痛属实者有气、血、痰之分。气：指肝气。由于肝气不舒，气滞于腰胁或下肢经脉，故腰腿疼痛似有气走注，忽聚忽散，或痛连胁腹胀满，每因郁怒而致腰腿疼痛加重。若腰痛引及小腹，或腰酸痛而伴有阴茎疼痛、睾丸胀痛，会阴部不舒者，属肝经气滞。
血：指瘀血。因瘀血阻滞经脉，以致腰腿部气血不能通畅，故见腰腿疼痛绍刺，痛有定处，日轻夜重，痛处拒按。其形成原因，与气滞日久，或外邪阻络，或跌仆损伤有关。痰：指积痰、痰湿。
痰湿素盛，复感外湿，两湿相合，痹着于腰腿部，故见腰部冷痛重着，阴雨天加重；湿伤脾阳，则可见便溏身重；痰滞经络，则可见腰腿部有形作痛，皮肉青白。 以上气、血、痰三者，又可相兼为患，出现复合证候，如气滞血瘀、痰瘀互结等。
慢性腰腿痛，日久不愈、反复发作、疼痛时轻时重，腰腿麻木、肢节肿大、舌紫苔腻者，多属痰瘀互结。
【辩证论治】
慢性腰腿痛，虽然可由多种疾病所致，但归纳起来，不外外邪侵袭、气滞血瘀、肝肾气血亏虚三大类，应就其不同临床辨证施治。
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3．肝肾气血亏虚腰腿痛
此类病人多由久病气虚体弱，年老肝肾精血不足，或房室不节，遗精滑泄，妇女崩漏带下，以致精血亏损，不能濡养经脉，而引起慢性腰腿痛。《临证指南医案》指出，慢性腰腿痛“内伤则不外肝脾肾三者之虚，或补中、或填下、或养肝，随病以施治”。
虚证慢性腰腿痛中，以肝脾肾精气血亏虚为其主要病机。
肾虚腰腿痛多逐渐形成，初起但觉腰部酸软无力，渐感腰部酸痛、隐痛，不甚剧烈，喜揉喜按，腿膝无力，不耐多走多立，遇劳更甚，卧则减轻，常反复发作。
由于肾为水火之脏，故有阴虚、阳虚之别。其中偏阳虚者，伴有少腹拘急、面色白光白，神疲气短，畏寒溲频、舌淡，脉沉细无力；偏阴虚者，则伴心烦失眠，口燥咽干，头晕耳鸣，手足心热，舌红少苔，脉弦细数。 偏阳虚者，宜治温补肾阳，常用右归丸(熟地、山药、山茱萸、枸杞子、杜仲、菟丝子附子、肉桂、当归、鹿角胶)为主方，或用煨肾丸(苁蓉、补骨脂、菟丝子、沙苑子、杜仲、牛膝、肉桂、胡芦巴、萆薢、猪腰)亦可。
偏阴虚者，治宜滋补肾阴，常用左归丸(熟地黄、山药、山茱萸、菟丝子、枸杞子、川牛膝、鹿角胶、龟板胶)为主方，亦可用当归地黄汤(当归、熟地黄、山药、杜仲、牛膝、山茱萸、甘草)。 倘肾阴不足，虚火偏亢者，可选用大补阴丸(熟地、龟板、知母、黄柏、猪脊髓)，或知柏地黄丸(熟地黄、山药、山茱萸、茯苓、泽泻、丹皮、知母、黄柏)。
肾阴虚腰痛，亦可用鳖甲散：鳖甲120克，焙焦研末，分8包，每日早晚各1次、每次1包，用淡盐开水送服(宋建华经验)。此方尚可治疗其它各型腰痛，如配杜仲治腰肌劳损腰痛，骨质增生伴陈旧性闪裂腰痛，配黄柏治湿热腰痛，配制附片治寒湿腰痛，配川牛膝治陈旧性扭伤腰痛。
如肾虚腰痛日久不愈，无明显阴阳偏虚者，可服用青蛾丸(补骨脂、杜仲、胡桃肉、大蒜头)。如腰痛牵引足膝，青蛾丸加全蝎以补肾兼通络。然腰痛经久，不时发作，大多阴阳俱损，治宜阴阳双补，大补精气，可选用杜仲丸(杜仲、补骨脂、枸杞、龟板、黄柏、知母、五味子、芍药、当归、黄芪)或无比山药丸(山药、熟地黄、山萸肉、苁蓉、鹿角胶、巴戟天、补骨脂、菟丝子、杜仲、续断、牛膝、骨碎补、木瓜、萆薢、肉桂、茯苓、泽泻、青盐)(秦伯未加减方)。
如房室不节而致肾虚腰痛者，可用血肉有情之品调理，如河车大造丸(紫河车、熟地黄、杜仲、天冬、麦冬、龟板、黄柏、牛膝)、补髓丹(鹿茸、杜仲、没药、核桃肉)等。老年腰痛者，多属肝肾不足，奇经空虚，当用鹿角、当归、苁蓉、肉桂、小茴香等温养下焦。
有人用杜仲汤(杜仲、怀牛膝、枸杞、五味子、淮山药、菟丝子、鹿角胶、川断、熟地、黄柏、炙甘草)治疗肾虚腰痛90例，治愈42例，好转31例(汪慎之经验)。
慢性腰腿痛日久不愈，关节僵硬变形，筋肉萎缩，冷感明显，面色淡白无华，形寒肢冷，弯腰驮背，腰膝酸软，尿多便溏，或五更泻，舌淡脉沉弱，此为肝脾肾阳气亏虚之候，治宜温阳益气，常用附子汤加味：附片、芍药、白术、茯苓、人参、黄芪、当归、淫羊藿、桑寄生、川断、巴戟、狗脊、杜仲、牛膝。
疼痛较甚者，亦可配合益肾蠲痹丸或小金丹(当归、红花、没药、五灵脂、白胶香、地龙、木鳖子、川草乌、麝香)。如腰腿痛日久不愈，骨节疼痛，筋脉拘急牵引，活动时加剧，形疲乏力，消瘦盗汗，腰酸膝软无力，腿痛日轻夜重，口干，舌红少苔，脉细者，为肝肾阴血亏虚之候，治宜滋肾养肝，常用归芍地黄汤(当归、白芍、生熟地黄、山药、山萸、茯苓、泽泻、丹皮)为主方。
临床可酌情加入牛膝、石斛、木瓜、何首乌、桑寄生、川断、枸杞子、女贞子等滋养肝肾，强壮筋骨之品。如伴腿部肌肉麻木疼痛跳动者，可加天麻、白蒺藜、豨莶草、木瓜、桑枝、地龙、鸡血藤、穿山甲等疏风活血通络。
亦可用虎潜丸(熟地、龟板、白芍、锁阳、虎骨、牛膝、当归、干姜、黄柏、知母、陈皮、羊肉)。 如肝肾阴血亏虚，正虚邪恋，风湿留而不去，表现为腰膝酸痛，关节酸痛，屈伸不利者，可用加减归芍地黄汤(当归、白芍、生地、苍白术、木瓜、丹皮、茯苓、泽泻、怀牛膝、桂枝、威灵仙、穿山龙)。
慢性腰腿痛之属气血亏虚者，多由长期过劳所致，或素体虚弱，气血不足，或久病之后，或由实痹日久转化而成。 其证腰腿疼痛酸楚，时轻时重，虚羸少气，行立不支，劳累发作，休息可差，面色不华，形体肌肉瘦削，倦怠乏力，短气自汗，食少便溏，舌淡苔白，脉弱或细微。
治宜益气补血，兼温养通络。常用黄芪桂枝五物汤加当归(黄芪、桂枝、白芍、生姜、大枣、当归)。偏血虚者，可合用四物汤(熟地、当归、川芎、白芍)。 气血两虚者，亦可用十全大补汤(熟地、白芍、川芎、人参、白术、茯苓、炙甘草、黄芪、肉桂)。
亦可用当归生姜羊肉汤(当归、生姜、羊肉)加桂枝、白芍作调养治疗之用。
肾虚腰痛，复感寒湿，则治当补肾壮腰，祛湿散寒通络。诚如《医学心悟》所说：“大抵腰痛，悉属肾虚，既挟邪气，必须祛邪，如无外邪，则惟补肾而已”。
如气血不足，肝肾亏虚，又兼风寒湿邪痹阻腰腿经脉关节者，此时治宜标本兼顾，扶正祛邪，在祛风散寒除湿的同时，加入补益气血，滋养肝肾之品，常用独活寄生汤。年老肾虚，兼有气滞血瘀之慢性腰腿痛，治宜温补肾气，散滞止痛。
可用补肾调气饮(当归、川断、杜仲、延胡、肉桂末、小茴、陈皮、补骨脂、枳壳、酒大黄、广木香、甘草)通补兼施(张禄初经验)。
此外，对虚证腰腿痛尚可配合运用针灸、推拿按摩、外治法等。
如肾虚腰痛，针灸可取肾俞、委中、夹脊、阿是穴、命门、志室、太溪等穴，多用灸法。外治法可用肉桂30克，吴茱萸90克，生姜120克，葱头30克，花椒60克，共炒热，以布包裹，熨痛处。
--白兆之(1944年生，山西阳曲人。
1980年毕业于中国中医研究院研究生部，医学硕士。现任山西中医学院副教授，主要著作有《易水学派宗师张元素》等)。
详见“爱问知识人-共享资料”上的《现代中医内科学-何绍奇》。
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