治高血压新药“珍宝丸”

    与心血管病专家对话

最近，有一些从事基层医疗工作的读者来信，他们在信中谈到了在对老年退休高血压患者进行降压治疗中遇到的许多问题，希望能请专家进行指导。在此，我们特邀北京大学人民医院心内科孙宁玲教授就其中一些问题进行解答。
  

      问：由于经济问题，一些退休及低收入的高血压患者无法长期负担昂贵的医疗费用，对这部分患者，如何选择价格相对较为低廉、而疗效较好的降压药物，从而保证患者可长期接受治疗﹖
      答：老年高血压患者常伴有高血脂、糖尿病或其他心脑血管疾病，血压日间波动性大，一些患者常有凌晨血压增高的现象。
    因此，对这些患者，临床医师可常规选择一天一次的长效降压药物进行治疗，或多种降压药物联合治疗，这样有利于血压的稳定控制。
      目前，临床应用的降压药许多都是进口的（进口药的质量和疗效较好），价格较贵，这对那些低收入的老年高血压患者可能经济负担过重。
  那么应当如何解决呢？
      对老年高血压患者，常规采用钙离子拮抗剂（ＣＣＢ）及利尿剂作为首选的降压药物。  目前，较为便宜的一天一次长效ＣＣＢ药物有国产左旋氨氯地平（施慧达）、国产拉西地平（司乐平）及国产非洛地平片（康宝得维），还有国产的硝苯地平控释片（欣然）。
  
      利尿剂由于有引起低血钾的副作用，同时，长期大量服用对代谢可能会产生不利的影响。因此，利尿剂需要小剂量使用，常规采用低剂量利尿剂与其他降压药联合应用。  目前较便宜的降压利尿剂有吲达帕胺（钠催离１．５ ｍｇ）及复方盐酸阿米洛利片（武都力，保钾排钠利尿剂）。
  这些新的国内研制或仿制的长效降压药物是否与进口的同类药物有相同的降压疗效，没有充分的临床试验证实，在临床上，应根据患者个体治疗情况进行个体分析。

      问：在降压治疗过程中，如果出现血压波动，如何解决？
      答：血压上下波动常常由心情的好坏、情绪的波动及活动的多少而引起，同时，老年患者常存在较严重的大血管动脉硬化，血管弹性差，因而容易造成早晨血压增高，老年高血压患者不能仅因为１次或２次的血压升高，就更换降压药物，要明确血压的增高如果是一个长期的过程（一般持续１周的血压增高，去掉诱因后血压仍不降），才考虑换药或者增加药物，频繁的更换降压药物对稳定血压不利。
    
      我们建议，患者如果出现血压波动，应首先找到可能的诱因，加以去除。原则上维持原服用的主体降压药物（因为主体降压药在体内的药物浓度已相对稳定），再根据血压状态进行动态血压测量，确定血压波动的时程，临时增加短效或中效降压药物纠正这种一过性的血压增高。
  

      问：如何看待一些老年高血压患者热衷于“中药降压”？
      答：一些患者认为中药无毒、无害，长期服用“安全”，同时，在一些中药的说明中，常常表明能够同时治疗高血压、冠心病及脑卒中等多种疾病，导致一些患者热衷于服用中药。
    
      然而中药是否有效？患者常常考虑较少。这些患者长期服用中药，但由于血压控制不理想又不得不加服西药，无形中增加了许多医疗费用。因此，我们建议，作为临床医师，应当给患者选择有效的降压药物。
  降压不仅要考虑到药物的安全，更要考虑到药物的有效，无目的地添加降压疗效不明确的药物，会导致医疗费用的增加。  

      问：物理性降压治疗能代替药物治疗吗？
      答：目前市场上有降压鞋、降压帽、降压表及强心卡等，这些物理性治疗方法是一种生物调节剂，不能代替有效的药物治疗，将有效降压药物停掉，而更换为上述物理方法是十分错误的。
  

问：在联合用药方面，哪些药物组合更好﹖
      答：降压药物联合应用的原则应体现协同降压，增加降压幅度，同时，联合降压后的不良反应不增加或减少，这才是合理的降压联合。  如果联合用药后，降压作用增加，但不良反应也上升，这种联合用药会导致高血压患者的依从性下降。
  
      怎样体现合理的联合呢？按照药理学和药效学的联合原理，应当将作用机制不同的药物或药效作用不同的药物进行联合，例如，血管紧张素转换酶抑制剂 （ＡＣＥＩ）可与利尿剂联合，这是因为利尿剂可以激活肾素－血管紧张素系统（ＲＡＳ），还可降低血钾，而ＡＣＥＩ可以抑制ＲＡＳ，并可升高血钾，从而起到协同降压、减少不良反应的作用。
    
      目前，中国高血压指南提出了降压药物的联合方案包括：
      ＡＣＥＩ或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ＡＲＢ）＋利尿剂
      二氢吡啶类钙离子拮抗剂?ＣＣＢ＋ ＡＣＥＩ或ＡＲＢ
      ＣＣＢ＋β阻滞剂
      β阻滞剂＋α阻滞剂
      利尿剂＋ＣＣＢ
      以上联合方案体现了协同降压及不良反应少的原则。
    目前，市场上已经出现了根据上述原则制成的一些固定复方制剂，如复方卡托普利、海捷亚、安博诺等（ＡＣＥＩ或ＡＲＢ与利尿剂联合）。在临床上，这些联合用药可降低心脑血管事件，一些已经有了循证医学证据，例如，国际ＨＯＴ研究、国际ＩＮＳＩＧＨＴ试验及国际的ＶＡＬＵＥ研究等均是采用ＣＣＢ＋ＡＣＥＩ的联合、ＣＣＢ与利尿剂的联合等。
    
      高危高血压患者常常需要联合２种或３种药物以上的降压药物进行治疗才能使血压达标。因此，合理的联合治疗方案使血压达标是减少心脑血管事件的关键。

     问：如何解决服用钙拮抗剂后的心率快、面部潮红等不良反应问题？
     答：在部分患者中，存在服用ＣＣＢ后出现面部潮红、下肢浮肿的不适反应，极少数患者还出现心率增快，这些反应是药物本身的药效学作用，如何解决？目前的对策如下：
     １． 少数患者属于敏感体质，不能耐受任何不良反应，对该类患者，建议停药而更换其他降压药物；
     ２． 部分患者对上述不适反应随着服用时间的延长而逐渐耐受，该类患者不必换药；
     ３． 对部分心率增快及面部潮红的患者，首先将原服用的短效ＣＣＢ改用长效的１次／天的ＣＣＢ，可能上述反应会减轻，假如不适反应不能改善，可试加服β阻滞剂进行联合治疗，以对抗交感神经兴奋引起的心率增快现象。
    

。[收起]