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2008-01-16 09:41:11
衣原体性尿道炎的治疗，抗感染药物应以“阿奇霉素” 或“罗红霉素”为首选，因此两药物副作用少而安全。
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衣原体性尿道炎的治疗，抗感染药物应以“阿奇霉素” 或“罗红霉素”为首选，因此两药物副作用少而安全。
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衣原体性尿道炎的诊治
一、概述
尿道炎可以分为两大类：一类为特异性尿道炎，它是由化脓性细菌如葡萄球菌或大肠杆菌等引起的尿道炎。
这种尿道炎常常是由于泌尿生殖系统或邻近脏器炎症的蔓延。它的发病与性接触无关，不属于性病。另一类尿道炎是由于特异性微生物引起的，称为特异性尿道炎。这类尿道炎可通过性接触而传染。
其中由淋病双球菌引起的称为淋菌性尿道炎，而由其它特异性病原体引起的统称为非淋菌性尿道炎(Nongonococal urithritis NGU)。 非淋菌性尿道炎是指由性接触而传染的一种尿道炎，它在临床上有尿道炎的表现，但在尿道分泌物中查不到淋球菌。
这里包括由衣原体、支原体、阴道毛滴虫、疱疹病毒和念珠菌等各种微生物引起的尿道炎，其中决大部分的NGU是由沙眼衣原体引起的，故又称为衣原体性尿道炎。衣原体性尿道炎发病率高、并发症多且危害较大。 衣原体性尿道炎是世界上发病率最高的性传播性疾病。
60年代以后，衣原体性尿道炎已成为欧美国家最常见的性病，发病率比淋病高2～5倍。有资料显示美国各种性病中，衣原体性尿道炎发病率最高，在人群中的感染率即达10%～19%，估计每年有300万-400万例患者。
我国8种性病报道发病构成比中，NGU占第三位，低于淋病和尖锐湿疣，而部分省市如天津、上海、广东、等NGU的报告数均超过淋病而居首位。 我国2000年全国分层抽样调查20-64岁成人衣原体感染率在女性是2。
6%，男性是2。1%。各种研究表明衣原体可以引起尿道炎和宫颈炎外，还可以引起合并症如附睾炎
、输卵管炎、宫外孕和不孕症对人类健康构成很大威胁。
二、病原学和发病机制
衣原体是介于细菌和病毒之间的一种原核微生物，呈球形，在宿主的细胞内生长繁殖，可形成包涵体。
衣原体属可分为沙眼衣原体、肺炎衣原体、鹦鹉热衣原体和家禽衣原体四种，与衣原体性尿道炎有关的是沙眼衣原体D-K 8种血清型；Ba、La型也可引起泌尿生殖器感染，这些亚型通过性接触传播，引起泌尿生殖道感染和包涵体结膜炎，也可引起婴幼儿肺炎。
沙眼衣原体是一类能通过细菌滤器、严格细胞内寄生并有独特发育周期的原核细胞微生物。 衣原体发育周期中可观察到两种不同的颗粒结构：一种小而致密，称为原体，具有较致密而坚韧的细胞壁，可存活于细胞外，具有高度的传染性，用Gimsa染色时呈红色；另一种是大而疏，称为网状体。
沙眼衣原体为专性细胞内寄生，绝大多数能在鸡胚或鸭胚卵黄囊中生长繁殖，也能在某些原代或传代细胞株中生长，如McCoy细胞株，现在多用的是McCoy细胞培养。 衣原体对热敏感，在56～600C仅能存活5～lO分钟，而在-700C可保存数年；0。
1%甲醛、O。5%碳酸可迅速杀死衣原体，75%乙醇半分钟即有效；衣原体对红霉素类、四环素类及利福平敏感。
沙眼衣原体主要寄生于人类，无动物储存宿主。其致病机制尚不清楚，体外试验显示衣原体某些表面脂多糖和蛋白质对其吸附、侵入以及阻止吞噬体和溶酶体融合有密切关系，这些表面成分可促进易感细胞对衣原体的内吞作用，并能阻止吞噬体和溶酶体的融合从而使衣原体在吞噬体内繁殖，破坏细胞；机体被衣原体感染后，除非特异性免疫因素发挥一定作用外，同时能诱导产生特异性细胞免疫和体液免疫，但这种获得性免疫的免疫力不强，为时短暂，所激发的血清IgG对机体无保护作用，因此衣原体的感染常表现为持续感染、反复感染或隐性感染；此外将某些衣原体抗原注入皮内进行皮肤试验，尚可诱发IV型变态反应。
三、临床表现
好发于性活跃人群，性接触是其主要感染途径，男女均可发生，但男性多于女性。潜伏期一般为1～3周。
1。男性衣原体性尿道炎。
主要表现为尿道刺痒感，有些患者可伴有轻重不等的尿急、尿痛和排尿困难，尿道口可见少量粘液样分泌物，症状较淋菌性尿道炎轻，长时间不排尿或晨起首次排尿前有时可见到逸出尿道口的分泌物污染内裤，结成粘糊状可封住尿道口。
检查时尿道口有轻度红肿，少量分泌物。有些患者可无任何表现或表现不典型，初诊时易被误诊。约半数淋病患者伴有沙眼衣原体感染，常规治疗后仍有持续或复发性的尿道炎表现，可能是衣原体仍然存在，经过l～3周潜伏期后发作。
2。女性患者主要为轻度的尿道炎和宫颈炎表现。
症状轻，表现不特异，约有50%的病人可有尿急、尿频、排尿困难、但无尿痛症状或仅有轻微尿痛。检查尿道口有潮红和肿胀，压迫尿道可有少量淡黄色分泌物。
生殖系统感染以宫颈的炎症和糜烂为主，缺乏特异性临床表现，多数仅有白带增多，少数患者无表现，通常只有通过对宫颈分泌物的检查来提供一些临床线索。
3。合并症
(1)附睾炎：表现为附睾肿大，硬且有触痛：有时睾丸也可累及，出现疼痛、触痛、阴囊水肿和输精管变粗等；如直接从肿胀的附睾中抽取液体，有时也可分离到衣原体。
(2)前列腺炎和尿道狭窄：也是常见的合并症。在前列腺炎时，可以从前列腺分泌物中分离到衣原体，但这种衣原体也可能来自尿道；尿道狭窄可能与感染后形成瘢痕有关。
(3)急性输卵管炎：是衣原体生殖道感染的最常见合并症。
国外研究显示30%急性输卵管炎的吸出物中能查出衣原体，此外在这些妇女的宫颈及子宫内膜也可发现沙眼衣原体。
(4)新生儿眼炎：约35%～50%的新生儿在通过产道时可发生眼部感染，表现常于出生后1~2周出现，主要是眼部的粘液脓性分泌物，约2/3患者为单侧性；如不及时治疗可变成慢性，经常反复发作导致瘢痕形成，严重者可丧失视力；眼结膜的刮屑可找到细胞浆内包涵体，如能分离出沙眼衣原体即可确诊。
此外，衣原体感染还能引起子宫内膜炎、肝周炎、不孕症、异位妊娠和直肠炎等合并症。
四、实验室检查
1。衣原体培养
衣原体只能在组织培养中生长。
取材时将试子在男性尿道或女性宫颈内要用力旋转1～2圈，以获得被感染的上皮细胞。细胞培养法将每份标本接种于3个培养瓶(为MC单层细胞管)中静置吸附2小时后，用维持液洗涤2～3次，最后加生长液，37℃培养3～4天，取出盖玻片，经吉姆萨染色或直接荧光染色后镜检。
病原体培养对诊断是有很大的特异性。
2。PCR(聚合酶链反应)和LCR(连接酶链反应)
以衣原体核酸作为引物进行扩增，可用尿液或试子取材，敏感性、特异性均高，但应注意排除污染所致假阳性结果。
3。直接免疫荧光和酶免疫方法：
免疫荧光法： 采集标本同培养法。 将标本涂于玻片凹孔或圆圈中，自然干燥，丙酮或无水甲醇固定5分钟，漂洗后再干燥，加30μl荧光素标记的抗沙眼衣原体单克隆抗体试剂覆盖凹孔，玻片置湿盒中于室温或370C下作用15分钟，去掉多余试剂，用蒸馏水淋洗涂片，自然干燥，加一滴封固液后再加盖玻片，置显微镜下检查。
免疫荧光法阳性标本在高倍镜下可见上皮细胞内的原体颗粒，为单一、针尖大小、明亮的绿色荧光，在油镜下为荧光均匀、边缘光滑的圆盘样结构，也可见网状体等其他形态的衣原体颗粒。
抗原检测法(C～C快速法)： 用商品试剂盒检测简单、快速、特异性高、但敏感性较低。
标本采集同培养法，检测前先将试剂和测试卡等在室温下复温30分钟；加试剂至塑料管刻度处，将拭子标本浸入管内混匀，置800C水浴，10～12分钟取出，转动拭子并沿管壁挤压，弃去拭子，提取液置室温冷却后盖上管塞；将测试卡置台面，加入5滴提取液于检测窗，静置30分钟后观察结果。
五、诊断
诊断应根据临床和实验室检查结果综合分析：接触史；典型临床表现，但也有相当数量患者表现轻微或无任何临床表现；实验室检查：用涂片、培养检查无淋球菌证据；男性尿道分泌物革兰染色可见多形核白细胞，在油镜下每视野>5个或晨起前段尿沉渣在高倍视野下，每视野>15个有诊断意义；或男性患者10个有诊断意义(应除外滴虫感染)。
目前由于衣原体的培养和诊断试剂盒的使用尚无条件或不够规范，临床试验诊断中只需见到有炎症细胞(多形核细胞)并排除淋球菌感染即可做出诊断。经实验室检查证实有沙眼衣原体者可以确诊。
本病应与淋菌性尿道炎、霉菌性阴道炎、滴虫性阴道炎和细菌性阴道炎等相鉴别。
六、鉴别诊断
1。 淋病：潜伏期短1-5天，尿道炎症状重，尿道分泌物量多，呈脓性。
可检查出淋球菌。
2。念珠菌性阴道炎：外阴、阴道剧烈瘙痒，白带增多，呈白色凝乳样或豆腐渣样物，略有臭味，大小阴唇潮红肿胀，阴道粘膜充血水肿，有乳白色薄膜粘附，除去薄膜可见轻度糜烂，白膜镜检可见成群卵形孢子及假菌丝。
3。滴虫性阴道炎：外阴瘙痒，有大量黄白色或黄绿色分泌物，呈泡沫状，有腥臭味，阴道粘膜及宫颈明显充血并有斑点状出血，宫颈可呈特征性草莓状外观，分泌物镜检可见毛滴虫。
4。细菌性阴道病：白带增多，呈灰白色或灰绿色，均匀一致如面糊状粘附于阴道壁，有鱼腥样恶臭，pH值增高，胺试验阳性，涂片可见乳酸杆菌减少，革兰阴性菌增多，有大量球样短杆状加特纳菌。 可查见线索细胞。
七、治疗
1。初发病例：
多西环素100mg，口服，2次/日，连服7～10天；或阿奇霉素1g，一次顿服，需在饭前1小时或饭后2小时服用；或红霉素500mg，口服，4次/日，连服7天；或琥乙红霉素800mg，口服，4次/日，连服7天；或氧氟沙星300mg，口服，2次/日，连服7天；或米诺环素100mg，口服，2次/日。
连服10天。
2。复发性或持续性病例：甲硝唑2g单次口服，加红霉素碱500mg，口服，4次/日，共7天；或琥乙红霉素800mg，口服，4次/日，连服7天。
3。
孕妇病例：禁用多西环素和氧氟沙星，可用红霉素500mg，口服，4次/日，共7天；或红霉素250mg，口服，4次/日，共14天；或琥乙红霉素800mg，口服，4次/日，共7天；或阿奇霉素1g，一次顿服。
4。新生儿衣原体眼结膜炎：可用红霉素干糖浆粉剂，剂量每日为50mg/kg，分4次口服，连服2周。如有效，再延长1～2周。用0。5%红霉素眼膏或1%四环素眼膏，出生后立即滴人眼中有一定的预防衣原体感染的作用。
八、判愈和预后
治愈的标准：病人的自觉症状消失，无尿道分泌物，尿沉淀无白细胞，细胞涂片也未见衣原体。 在判愈时，一般可不作病原体培养。分子生物学方法可查出死菌的抗原和DNA，因此不能用来判愈。
本病经及时正规治疗后预后良好，症状消失，无任何后遗症。如病人经治疗但症状持续存在，或症状消失后又出现，最可能的原因是其性伴未经治疗，发生再感染，或者是由于引起尿道炎或宫颈炎的其他原因的存在，应劝告病人复诊以查明原因。
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