治疗慢性心力衰竭时神经内分泌抑制剂如何联合应用？

    (1) ACEI和β受体阻滞剂的联合应用：临床试验已证实两者有协同作用，可进一步降 低CHF患者的死亡率，已是心衰治疗的经典常规，应尽早合用。(2) ACEI与醛固酮受体阻滞剂合用：醛固酮受体阻滞剂的临床试验均是与以ACEI为基础的标准治疗作对照，证实ACEI加醛固酮受体阻滞剂可进一步降低CHF患者的死亡率 (I类、B级）。
    (3) ACEI加用ARB：现有临床试验的结论并不一致。在Val-HeFT试验中缬沙坦和 ACEI合用不能降低死亡率。在CHARM合用试验中坎地沙坦与ACEI合用使主要终点心血管 病死亡或心衰恶化住院率降低15% (P=0。
  011)，显示有效。在VALIANT试验中缬沙坦与 卡托普利合用的效益并不优于单用其中一种药物，而不良反应却增加。  因此，ARB是否能 与ACEI合用以治疗心衰，目前仍有争论，ESC指南和ACC/AHA指南分别将其列为Ha类 和lib类推荐，B级证据。
  根据VALIANT试验，AMI后并发心衰的患者，不宜联合使用这 两类药物。(4) ACEI、ARB与醛固酮受体阻滞剂三药合用：虽然在CHARM合用试验中有17%的 患者使用螺内酯，但专家一致认为ACEI、ARB和醛固酮受体阻滞剂合用的安全性证据尚不 足，且肯定会进一步增加肾功能异常和高钾血症的危险，故不能推荐（Ⅲ类，C级）。
    由于RAS抑制剂不能三药合用，因而ACEI只能与ARB或醛固酮受体阻滞剂合用，必 须两者取其一。ACEI与醛固酮受体拮抗剂合用的循证医学证据，都是有利的，为I类推荐。 而ACEI与ARB合用，为Ⅱ类推荐。
  因此，ACEI与醛固酮阻滞剂合用，优于ACEI与ARB 合用。    (5) ACEI、ARB与β受体阻滞剂三药合用：ELITE-Ⅱ和Val-HeFT试验曾经发现，在已 经使用ACEI和β受体阻滞剂的患者中，加用ARB反而增加死亡率。
  但是随后的OPTIMAL、 VALIANT和CHARM试验均未能重复上述发现。因此，不论是ARB与β受体阻滞剂合用， 或ARB+ ACEI与β受体阻滞剂合用，目前并无证据表明，对心衰或MI后患者不利。
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