治疗高血压性肾病的药物有哪些？

    治疗高血压性肾病药物：(1)血管紧张素转换酶抑制剂:适用于高血压、糖尿病或轻度肾功能减退患者。循证医 学证实ACEI是目前公认的保护肾脏最有效的一类降压药物，对于高血压性肾病患者具有延 缓肾损害的作用，也可用于只有蛋白尿而无高血压的患者。
  它扩张出球小动脉的作用强于 其扩张人球小动脉的作用，一方面具有降低系统高血压、改善肾小球内“三高”延缓肾损害进 展的“血压依赖性效应”，另一方面还有减少细胞外基质蓄积作用的“非血压依赖性效应”。
     当患者血清肌酐<3mg/dl时，可较为安全的使用ACEI降血压以及保护肾功能，但应警惕高 钾血症的发生和监测血清肌酐的变化，若患者血清肌酐升高超过用药前30% -50% ,应及时 停用ACEI。
  现阶段对于血清肌酐>3mg/dl患者应用ACEI仍有争议，过去认为血清肌酐> 3mg/dl时，不宜使用ACEI，但近年来我国学者侯凡凡教授研究证实血清肌酐在3 ~5mg/dl 时使用ACEI不仅有效，而且依然是安全的。
    目前,ACEI类药物有10余种，选药原则为: ①尽可能应用对肾组织渗透力高的药物。②尽可能选择通过肾脏及肾外双通道排泄的药 物。③尽可能从小剂量开始应用ACEI，尤其老年人肾脏相对血流不足，肾动脉粥样硬化，对 ACEI格外敏感，若用药不当可以发生急性肾功能衰竭。
    ④对于双侧肾动脉狭窄、少尿、高钾 血症、妊娠、未行血液透析的尿毒症患者应慎用或禁用ACEI类药物。⑤单独应用ACEI时, 如果能将患者血压控制至正常,则继续治疗;如不能控制，可将其剂量加倍或联合其他种类 降压药物使用。
  ACEI的主要不良反应为咳嗽、高钾血症、过敏、血管神经性水肿等。  (2)血管紧张素II受体拮抗剂:ARB的治疗对象和禁忌证与ACEI基本相同，还可以适 用于对ACEI不能耐受的高血压患者。
  ARB对于降低患者收缩压和舒张压均有作用，具有 长效、降压平稳、抑制左心室肥厚、肾脏保护和预防脑卒中的作用,并且某些种类ARB还能 降低血尿酸、增加尿酸排泄。  与ACEI相比尚有以下优点:不影响激肽代谢，无咳嗽等不良反 应，有良好的耐受性;其疗效不受ACE基因多态性的影响;可抑制非ACE催化产生的血管紧 张素n(Angll)的各种效应。
  (3)钙通道阻滞剂:CCB包括二氢吡啶类和非二氢吡陡类两种亚型，同时可以按照药 物剂型的不同分为长效制剂和短效制剂，主要适用于合并肾功能不全或糖尿病的高血压患 者。  短效制剂由于可引起患者血压较大波动，目前已不推荐长期使用。
  长效二氢吡啶类药 物主要包括:非洛地平缓释片、氨氯地平、硝苯地平控释片等。二氢吡陡类CCB降低血压疗 效肯定，但对肾脏的保护作用却存在争论。部分动物实验表明二氢吡啶类CCB扩张人球小 动脉强于扩张出球小动脉，导致肾小球内“三高”状态加重，对保护肾脏不利。
    但近年来临床 研究显示，肾小球疾病时使用CCB治疗高血压，只要把系统血压控制在目标值，亦可起到肾 脏保护作用。非二氢吡啶类钙通道阻滞剂主要包括维拉帕米和地尔硫草，由于非二氢吡啶 类钙通道阻滞剂对窦房结功能和房室传导有抑制作用，容易引起窦性心动过缓和房室传导 阻滞。
    因此，非二氢吡啶类钙通道阻滞剂对心力衰竭、窦房结功能低下、心传导阻滞者禁用。 相对于ACEI和ARB类降压药物而言，应用CCB禁忌证少，使用安全。(4)利尿剂:适用于高血压早期或轻型高血压患者，对盐敏性高血压有较强的降压效 果。
  主要不良反应有低钾血症、高钙血症、高血糖和高脂血症等，故糖尿病、痛风和高脂血症患者应慎用。  另外，对肾功能减退的患者也有不利影响，可引起血尿素氮和肌酐的增高。对 于限制盐摄人困难的患者和容量依赖性高血压患者，应适当加用利尿剂。
  患者GRF>30m]/ min时，可使用噻嗪类药物。患者GRF<30ml/min时，可使用袢利尿剂,对于部分患者可联合 使用两类利尿剂。  保钾排钠类利尿剂不宜与ACEI合用，肾功能不全者严禁二者联合应用。
  (5)p受体阻滞剂:适用于心率偏快，心功能良好伴冠心病心绞痛的轻中型高血压患 者。通过大量的临床实践认为P受体阻滞剂可有效地降低高血压,但其可导致心动过缓，诱 发支气管哮喘、高血糖、高脂血症等。
  因此，对于合并哮喘、慢性阻塞性肺病和病态窦房节综 合征的患者不宜使用，糖尿病患者也应慎用。  (6)«受体阻滞剂:适用于伴有肥胖、高脂血症及肾功能不良的高血压患者。a受体阻 滞剂对肾功能参数无明显影响，由于其可控制血压、调整血脂,所以对肾脏产生一定益处。
   常见不良反应为体位性低血压，尤其是首剂服药时容易发生，因此首次服药时应在临睡前药 量减半服用,并注意尽量避免夜间起床。  (7)联合使用多种降压药物:若患者初始血压较高或使用单一降压药物患者血压不 达标,则可以考虑和其他种类降压药物联合使用，但并非任意降压药物均可以联合使用。
   一般推荐:二氢吡啶类钙通道阻滞剂联合噻嗪类利尿剂、二氢吡啶类钙通道阻滞剂联合 ACEI/ARB、二氢吡啶类钙通道阻滞剂联合(3受体阻滞剂和ACEI/ARB联合噻嗪类利尿 剂。  ACEI和ARB能否联合应用存在争议，目前一般不推荐ACEI和ARB联合应用于降 压治疗，但在肾脏病学领域，仍有学者建议ACEI和ARB联合应用于减少尿蛋白和延缓肾 功能进展。
  常用的可联合应用的降压药：1) 氨氯地平(2。 5 ~ 10mg，1次/日）+氢氯噻嗪（12。   5 ~ 50mg，1 ~ 3次/日）；2)非洛地平(5~10mg，l ~2次/日）+氢氯噻嗪（12。
  5~50mg，l ~3次/日）；3)氨氯地平（2。5~10mg，l次/日）+福辛普利（10~40mg，l次/日）；4)非洛地平(5 ~ 10mg, 1 ~ 2次/日）+福辛普利（10 ~ 40mg，1次/日）；5)氨氯地平(2。
     5 ~ 10mg,l次/日）+美托洛尔（25 ~50mg,2 ~3次/曰）；6)非洛地平(5 ~10mg,l ~2次/日）+美托洛尔（25 ~50mg，2~3次/日）；7)福辛普利（10~401%，1次/日）+氢氯噻嗪（12。
  5~50叫，1~3次/日）；8)贝那普利（l0~20mg,l次/日）+氢氯噻嗪（12。  5 ~50mg，l ~3次/日）。(8)高血压危象的处理措施:降压目标是通过静脉输注降压药，1小时内使平均动脉血 压迅速下降<25% ,在以后的2 ~6小时血压降至约160/100 ~ llOmmHg。
  若患者可以耐受 且临床病情稳定，在以后24 ~48小时血压逐步降至正常水平。  高血压危象常用降压药有硝 普钠、尼卡地平、乌拉地尔、肼屈嗪、拉贝洛尔、酚妥拉明等。有些高血压急症患者，用口服短 效降压药可能有益，如卡托普利、拉贝洛尔、可乐定等。
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