急性化脓性胆管炎如何治疗？

    急性化脓性胆管炎治疗方案急性化脓性胆管炎的治疗原则是手术解除胆管梗阻、减轻胆管内压力和引流胆汁。治疗方案应根据住院时病人的具体情况而定。多数学者认为该病应在严重休克或多器官功能未发生衰竭之前就及时采用手术治疗。
  但手术治疗必须结合有效的非手术疗法，才能取得较为理想的效果。  1。非手术治疗在疾病早期，尤其是急性单纯性胆管炎，病情不太严重时，可先采用非手术方法。有75%左右的病人，可获得病情稳定和控制感染，而另25%病人对非手术治疗无效，并由单纯性胆管炎发展成急性梗阻性化脓性胆管炎，应及时改用手术治疗。
  非手术治疗包括解痉镇痛和利胆药物的应用，其中50%硫酸镁溶液常有较好的效果，用量为每次30～50ml服用，或10ml，3次/d，胃肠减压也常应用；大剂量广谱抗生素的联合应用很重要，虽在胆管梗阻时胆汁中的抗生素浓度不能达到治疗所需浓度，但它能有效治疗菌血症和败血症，常用的抗生素有庆大霉素、氯霉素、氨苄西林(氨苄青霉素)和第3代头孢菌素等，最终还须根据血或胆汁细菌培养以及药物敏感试验，再调整合适的抗生素。
    如有休克存在，应积极抗休克治疗；如非手术治疗12～24h后病情无明显改善，应即进行手术；即使休克不易纠正，也应争取手术引流，因只有胆管梗阻解除后，休克才能得到纠正。(1)一般治疗：胃肠减压可以减轻腹胀、减轻呕吐以及对胆汁分泌的刺激。
  在诊断明确后可给予止痛解痉药，如肌注阿托品、山莨菪碱或哌替啶(度冷丁)。  急性化脓性胆管炎病人多有脱水，应适当补充液体，静脉输入维生素C和维生素K。(2)抗休克治疗：首先尽快补充血容量，可用静脉输液、输血。
  若血压仍偏低，可选用多巴胺等升压药物治疗，尿少时应用此药物尤为必要。少数病人一旦停用升压药后，血压又趋下降，遇此情况，待血压上升后，将药物浓度逐渐减少，待血压稳定后再停用，有时需维持用药2～3天。
    有些病人出现代谢性酸中毒，经输液、纠正休克后酸中毒即可纠正，有时仍需适量应用碱性药物来纠正。(3)抗感染：胆道感染选用抗生素的原则是根据抗菌谱、毒性反应、药物在血液中浓度及胆汁中排出多少而选择，理论上抗生素的选择应根据血培养的药敏结果。
  在细菌培养未出结果前，抗生素的选择主要根据临床经验及胆汁中最常见的细菌情况而采取联合用药的方法，包括抗需氧菌和厌氧菌的药物。  需氧菌主要是大肠埃希杆菌，可选用庆大霉素、妥布霉素、广谱青霉素或者第二、三代头孢菌素(如头孢曲松、头孢哌酮等)。
  此外，喹诺酮类抗生素及碳青霉烯类(如亚胺培南-西司他丁，商品名为泰能)较敏感。甲硝唑对厌氧菌有较强的杀菌作用，抗菌谱广，胆汁中浓度高。近年来，新型制剂替硝唑已应用于临床，未发现明显的胃肠道副作用。
    (4)肾上腺糖皮质激素：大剂量的肾上腺皮质激素能改善毛细血管的通透性，减少炎症部位的体液渗出和细胞的聚集，有助于炎症的消退，减轻细菌毒素对重要器官的损害，解除血管痉挛改善微循环，增强血管对升压药物的反应，因而多数学者主张对急性化脓性胆管炎的病人应用肾上腺糖皮质激素治疗中毒性休克，常用剂量为氢化可的松200～300mg/d或地塞米松15～20mg/d，随液体静脉滴注。
    (5)预防肾功能不全：升压药、抗生素的选择，应避免应用减少血容量或有肾毒性的药物，在合并有肾功能不全的患者，可以给甘露醇利尿，促进毒物排出。如已有肾衰，要考虑尽早应用肾透析治疗。
  2。手术治疗对病情较严重，特别是黄疸较深的病例，应及早手术治疗。手术死亡率可高达25%～30%。  手术方法应力求简单有效，主要是胆管切开探查和引流术。应注意的是引流管必须放在胆管梗阻的近侧，在梗阻远侧的引流是无效的，病情并不能得到缓解。
  如病情条件允许，还可切除有炎症的胆囊，待病人渡过危险期后，再彻底解决胆管内的病变。(1)外科手术治疗：手术治疗主要适用于：①经非手术治疗12～24h后病情仍无改善者。  ②休克出现较早且发展较快，难以纠正者。
  ③病情一开始就较严重，全身中毒症状重并伴有较深黄疸者。(2)内镜治疗：对于胆管炎病因不明者；非手术治疗24～36h无效或病情加重者；年龄较大，伴发病较多或重，手术麻醉风险较大者；有多次胆道手术史者，均可行急诊内镜胆道减压引流，包括十二指肠乳头括约肌切开术并取石，或经鼻胃管或内镜导管(鼻胆管)引流胆汁。
    有研究显示内镜治疗确实有效，并可降低病死率。急性胆管炎行急诊内镜EST和取石的指征为：①结石嵌顿或胆总管远端结石，如不取出则无法有效放置鼻胆管引流减压。②患者一般情况尚可，无血流动力学及凝血机制异常。
  ③结石较少、较小，1～3枚，小于1。0cm，估计易取出。急诊内镜取石后应常规放置鼻胆管引流。  在急诊内镜作EST有利于胆汁引流和结石取出和排出，也有利于胰液的引流，降低胰管压力，减少胰腺炎的发生。
  由于引流通畅可有效预防结石复发和胆道感染复发。但在急诊情况下，治疗原则应以有效胆道减压引流为主，不应一味追求彻底治愈。(3)经皮肝穿刺胆道引流(PTCD)：本法对高位或低位胆管梗阻都适用，且疗效较好，穿刺应在B超引导下或X线下进行，还可经引流导管进行冲洗和灌注有效的抗生素治疗。
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