病情分析：
目前尚无根治疗法。支持疗法和对症治疗十分重要。加强营养,纠正代谢紊乱,改善贫血和低白蛋白血症。必要时可输血,血浆,白蛋白,复方氨基酸,甚至要素饮食或静脉内全营养（TPN）。
Teahon经10年观察113例克罗恩病服用要素饮食,其缓解率为85%,
指导意见：
与肾上腺皮质激素相比,其缓解率以及1,3,5年的复发率无明显异常。 解痉,止痛,止泻和控制继发感染等也有助于症状缓解。
应用阿托品等抗胆碱能药物,应警惕诱发中毒性巨结肠可能。补充多种维生素,叶酸以及铁,钙等矿物质。锌,铜和硒等元素是体内酶类和蛋白质的组合成分,具有保护细胞膜作用。
(一)水杨酸偶氮磺胺吡啶( Sulfasalazine, SASP)和5-氨基水杨酸( 5-ASA)适用于慢性期和轻,中度活动期病人。
SASP在结肠内由细菌分解为5-ASA与磺胺吡啶。后者能引起胃肠道症状和白细胞减少,皮疹和精液异常而导致不育等不良反应;而前者则是SASP的有效成分,主要是通过抑制前列腺素合成而减轻其炎症。
治疗剂量为4-6g/d,分4次服用,一般3--4周见效,待病情缓解后可逐渐减量至维持量1-2g/d,维持多久说法不一,多数主张连续应用1~2年。 一般认为SASP不能预防克罗恩病复发。
对不能耐受SASP或过敏者可改用5-ASA。 5-ASA的剂型有多种,国内
目前已有供应的如Pentasa(颇得斯安)2 }- 4g/d,分4次服用;奥沙拉嗪(含2分子5-ASA,由偶氮基联结而成)等。
对直肠和乙状,降结肠病变可采用SASP或5-ASA制剂2-4g/d灌肠或栓剂0。 5g/枝,1--2次/d,肛门用药。严重肝,肾疾患,婴幼儿,出血性体质以及对水杨酸制剂过敏者不宜应用SASP及5-ASA制剂。
有介绍对SASP过敏者可试脱敏疗法,可能使部分患者得以继续服用SASP。方法是先停药1 - 2周后,自250mg/d开始,每7-10天增加250mg/d,至2g/d时维持。 一般认为妊娠和哺乳期可继续用药,但也有认为妊娠最后数周不宜使用。
(二)肾上腺皮质激素皮质激素的作用为稳定溶酶体酶,减少毛细血管通透性,抑制化学趋向性及吞噬作用,并能影响细胞介质的免疫反应。常用于中,重症或暴发型患者。治疗剂量为泼尼松(强的松)40 -60mg/d,用药10 -14天,有75%一90%患者症状缓解,以后可逐渐减量至5一15mg/d,维持2-- 3个月。
对不能耐受口服者,可静滴氢化可的松200 -400mg/d或甲基强的松龙48mg/d或ACTH 40-60u/d,14天后改口服泼尼松维持。由于皮质激素的严重副作用和无益于预防,因此一般主张在急性发作控制后尽快撤掉。
10%一15%病人在完全停用激素后症状复发而需长期口服泼尼松10 -15mg/d以控制病情,也可采用隔日口服泼尼松或合用SASP或s-ASa作为维持治疗。 对直,乙结,降结肠病变可采用药物保留灌肠,如氢化可的松唬珀酸盐100mg, 0 。
5%普鲁卡因100m1,加生理盐水100m1;缓慢直肠滴人,每晚1次;也可与SASP,s-ASA或锡类散等药物合并使用,妊娠期也可应用。用药过程中应警惕肠穿孔,大出血,腹膜炎及脓肿形成等并发症。
(三)其他药物对磺胺药或肾上腺皮质激素治疗无效者,可改用或加用其他免疫抑制剂,如硫唑嘌呤,6-琉嘌呤(6MP),环胞素,FK506等,也可合用免疫增强剂,如左旋咪唑,干扰素,转移因子,卡介苗及免疫球蛋白等;此外,甲硝唑(灭滴灵),广谱抗生素,分离的丁细胞和单克隆抗体等也可应用,但上述各药的疗效评价不一。
硫唑嘌呤和6MP能竞争抑制嘌呤核糖核甘酸的生物合成。硫唑嘌呤在体内代谢为6MP,对难治性克罗恩病有诱导缓解,促进瘘管闭合并减少激素用量的作用;对溃疡也有诱导和维持缓解作用。
常用剂量为每日1。 5mg/kg,如同时应用别嘌醇,剂量可减半。平均起效时间为3个月,如用药半年未见效,可停药。 副作用有胰腺炎(3。3%),骨髓抑制(2%),过敏性肝损伤(0。
3%)等。因有诱发肿瘤可能,不宜用于肿瘤高危人群,也不宜用于妊娠妇女。
环胞素能抑制细胞因子,如III和Y干扰素等,对耐药的克罗恩病是否有效说法不一。有报告短期口服有利于瘘管愈合。
氨甲蝶吟(MTX)是叶酸拮抗剂,适用于难治性病变,急性CD肌肉注射25mg,每周1次,连续12周,4/5患者临床症状及内镜检查改善。
慢性患者在上述治疗有效后改为口服15mg,每周1次,每月减2。5mg,至每周7。 5mg, 3/4左右患者有效,在治疗剂量下对骨髓抑制不明显。
甲硝唑除抗菌作用外,尚有免疫调节作用,主要用于回结肠和结肠CD,常用剂量每日10---15mg/kg,因有恶心,纳差,头晕,外周神经炎等副反应,因此宜从小剂量开始,维持剂量100--200mg/d,如6个月无效可停药。
对小肠CD的疗效评价不一。
此外,有采用FK506,抗TNF-a。单抗,重组IL-10以及T淋巴细胞分离取出术等治疗CD有一定疗效的报告,但远期疗效有待进一步观察。
(四)外科手术。[收起]
