如何治疗急性肾小管坏死(ATN)？

    治疗急性肾小管坏死(ATN)：(1) 少尿期的治疗:少尿期常有急性肺水肿、高钾血症、上消 化道出血和并发感染等，严重时可导致死亡。故治疗重点为调 节水、电解质和酸碱平衡，控制氮质潴留，供给适当营养，防治并发症和治疗原发病。
  1) 卧床休息:所有ATN患者都应卧床休息。  2) 饮食:能进食者尽量利用胃肠道补充营养，给予清淡流质 或半流质食物为主。酌情限制水分、钠盐和钾盐。早期应限制 蛋白质(高生物效价蛋白质0。
  5g/kg)。3) 维持水平衡:严格计算24小时出入水量。24小时补液 量为显性失液量及不显性失液量之和减去内生水量。不显性失 液量系指每日从呼气失去水分(约400〜500ml)和从皮肤蒸发失去水分(约300〜400ml)。
    但不显性失液量估计常有困难，故 亦可按12ml/kg计算，并考虑体温、气温和湿度等。内生水系 指24小时内体内组织代谢、食物氧化和补液中葡萄糖氧化所生成的水总和。食物氧化生成水的计算为lg蛋白质产生0。
   43ml 水，lg脂肪产生1。 07ml水和lg葡萄糖产生0。   55ml水。可采 用“量出为人，宁少勿多”的补液原则，以防止体液过多。但必须注意有无血容量不足因素，以免过分限制补液量，加重缺血性肾 损害。
  下列几点可作为观察补液量适中的指标:①皮下无脱水 或水肿现象;②每日体重不增加,若超过0。5kg或以上，提示体 液过多；③血清钠浓度正常；④中心静脉压在0。   59〜0。
   98kPa (6〜10cmH2O)之间;⑤胸部X片血管影正常;⑥心率快、血压 升高，呼吸频速，若无感染征象，应怀疑体液过多。4) 高钾血症的处理：①10%葡萄糖酸钙10ml静脉注射； ②25%葡萄糖液200ml加胰岛素10〜20IU静脉滴注;③伴代 谢性酸中毒者可给5%碳酸氢钠100〜200ml静脉滴注;④钠型离子交换树脂15〜20g加人25%山梨醇溶液100ml 口服，每日 3〜4次;⑤最有效的方法为血液透析或腹膜透析。
    若有严重高 钾血症或高分解代谢状态，以血液透析为宜。此外，限制饮食中含高钾的食物，纠正酸中毒，不输库存血和清除体内坏死组织， 均为防治高钾血症的重要措施。5) 代谢性酸中毒:高分解代谢型代谢性酸中毒发生早，程度 严重，不易纠正。
  严重酸中毒可加重高钾血症，应及时治疗。  当 血浆实际碳酸氢根低于15mmol/L，应予5%碳酸氢钠100〜250ml静脉滴注，根据心功能情况控制滴速，并动态随访监测血 气分析。
  严重代谢性酸中毒应尽早做血液透析,纠正酸中毒较 为安全。6) 呋塞米和甘露醇的应用:ATN少尿病例在判断无血容量 不足的因素后，可以试用味塞米。  呋塞米可扩张血管、降低肾小 血管阻力，增加肾血流量和肾小球滤过率，并调节肾内血流分布，减轻肾小管和间质水肿。
  早期使用有预防急性肾功能衰竭 的作用，减少急性肾小管坏死的机会。甘露醇作为渗透性利尿 药可应用于预防各种原因引起的ATN，如挤压伤后休克已纠正尚无尿的病例。  已确诊为ATN的少尿(无尿)患者应停止使用 甘露醇，以免血容量过多，诱发心力衰竭、肺水肿。
  7) 感染:感染是少尿期主要死亡原因。常见为血液、肺部、 尿路、胆道等部位感染，可根据细菌培养和药物敏感试验合理选 用对肾脏无毒性作用的抗生素治疗。并注意在急性肾功能衰竭时抗菌药物的剂量。  8) 营养支持:急性肾功能衰竭患者特别是败血症、严重创 伤、多脏器衰竭等伴有高分解代谢状态，每日热量摄人不足，会 导致氮质血症快速进展和高钾血症。
  营养支持可提供足够热量，减少体内蛋白分解，从而减慢血氮质升高速度，增加机体抵 抗力，降低少尿期死亡率，并可能减少透析次数。  营养补充尽可 能部分利用胃肠道，循序渐增热卡量。
  以高渗葡萄糖提供约2/3热量，由脂类供应1/3。9) 肾脏替代治疗:早期预防性血液透析或腹膜透析可减少 急性肾功能衰竭发生感染、出血或昏迷等威胁生命的并发症。所谓预防性透析，系指在出现并发症之前施行透析，这样可迅速清除体内过多代谢产物，维持水、电解质和酸碱平衡，从而有利 于维持细胞生理功能和机体内环境稳定，治疗和预防原发病的 各种并发症。
    紧急透析指征:①急性肺水肿，或充血性心力衰竭;②严重 高钾血症，血钾在6。5mmol/L以上，或心电图已出现明显异位 心律，伴QRS波增宽。一般透析指征:①少尿或无尿2日以上；②已出现尿毒症状如呕吐、神志淡漠、烦躁或嗜睡;③高分解代谢状态;④出现体液潇留现象;⑤血pH在7。
     25以下，碳酸氢盐 在15mmol/L以下或二氧化碳结合力在13mmol/L以下;⑥血 尿素氮17。8mmol/L(50mg/dl)以上，除外单纯肾外因素引起，或血肌酐442mmol/L(5mg/dl)以上；⑦对非少尿患者出现体液 过多、眼结膜水肿、心奔马律或中心静脉压高于正常；血钾5。
     5mmol/L以上;心电图疑有高钾图形等任何一种情况者，亦 应透析治疗。连续性动(静)-静脉血液滤过(continuousarterio¬venous hemofiltration ， CAVH) 具有操作简便 ，持续低流率替代 肾小球滤过的特点。
  并可在床旁进行急救。  该方法对主血管系统影响甚微，亦为其主要优点之一。(2) 多尿期治疗:多尿期治疗重点仍为维持水、电解质和酸碱平衡，控制氮质血症，治疗原发病和防止各种并发症。
  补充液 体量应逐渐减少（比出量少500〜1000ml),并尽可能经胃肠道补充，以缩短多尿期。多尿期开始即使尿量超过2500ml/d,血 尿素氮仍可继续上升。  故已施行透析治疗者，此时仍应继续透 析，使尿素氮不超过17。
  9mmol/L(50mg/dl)，血肌酐渐降至354mmol/L(4mg/dl)以下并稳定在此水平。临床一般情况明 显改善者可试着暂停透析观察，病情稳定后停止透析。(3) 恢复期治疗:一般无需特殊处理，定期随访肾功能，避免 使用对肾脏有损害的药物。
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