关于子宫内膜异位

    子宫内膜异位症很难自然受孕，但是如果怀孕生子以后可能会自然好转

因本病是受激素影响而发生的疾病，故主要采用激素治疗，对激素治疗无效或病情较重时用手术治疗。这些方法虽有一定的治疗效果，但复发率较高，远期疗效尚不满意。
   
　　一、定期随访： 
　　如患者是子宫内膜异位症早期，症状轻或无症状，可暂时观察，定期随访，对不孕者可鼓励其妊娠，往往经妊娠分娩后症状消失而愈。  随访期间病情加重则应改用其他方法治疗。
   
　　二、激素疗法 
　　1．雄激素；对子宫内膜异位症的痛经有特效。常用甲基睾丸素5mg，每日2次口服；或丙酸睾丸酮25mg，肌注，每周2次，2～3个月后停药观察。每月剂量不能超过300mg。
  否则可发生男性化表现。 
　　2．假孕疗法：即口服避孕药造成类似妊娠的人工闭经方法。  常用的药物有乙酸孕酮、安宫黄体酮、甲地孕酮、18甲基炔诺酮等，均可用于治疗本病，一般常用剂量为避孕剂量的4倍以上，并辅以一定量的雌激素，常用炔雌醇，以防止子宫内膜脱落出血，一旦发生突破性出血，可将雌激素剂量增大。
  一般主张持续给药6～12个月。 
　　3．假绝经疗法：是目前治疗子宫内膜异位症最有效的方法。  用丹那唑 400～800mg／日，分2～4次口服，一般从月经第5天开始服药，当出现闭经后剂量逐渐减少至每天200mg，疗程6个月。
   
　　4。甲氧萘丙酸钠：为前列腺素合成抑制剂，适用于痛经明显而体征轻微或不适宜手术与激素治疗的患者。其用法为痛经时口服甲氧萘丙酸钠2片（每片275mg），然后根据情况每4 ～6小时服1片，维持3～5天。
    一般无明显副反应，少数可出现疲乏，轻度头痛，胸痛等症。 
　　5．三苯氧胺（TMX）：一种合成非甾体类抗雌激素药，常用量每次10mg，日2次，连服6个月，不抑制排卵，血清LH和FSH无变化，在治疗过程中能受孕，动物实验表明无致畸作用，副作用少，价格低廉，但效果不如丹那唑，停药后复发较快。
     
　　6。 孕三烯酮：是一种抗雌激素类药物，剂量为每周2次，每次2。5mg，于周期的第一周开始服用，连续服6个月，如在治疗后一月未发生闭经，则增加剂量，每周3次，每次2。
  5mg，停药后月经平均在33日内恢复。副作用少而且轻，不影响肝功能，生育力的恢复与丹那唑相仿。   
　　7。 GnRH显效剂：能抑制性腺激素分泌，使异位内膜的生长受抑制。
  有鼻腔吸入和皮下注射植入两种。剂量分别为每日3次，每次300ug，共用6个月，每6周皮下注射1次，每次6。6mg，共3次，药效以皮下植入较好。副作用乃为低雌激素血症引起的各种症状。 
　　三、手术治疗 
　　手术的目的主要是解除疼痛，切除盆腔包块，治疗不孕及根治子宫内膜异位症。
    根据不同的病情及目的，选择不同的手术方式。 
　　1．保守手术：包括开腹手术和腹腔镜下手术，手术范围有分离盆腔粘连，电灼或切除盆腔病灶，子宫悬吊术，卵巢内膜异位囊肿剥出术，合并有子宫肌瘤时同时切除，有严重痛经者，多主张将骶前神经切除。
  术中尽可能保留正常的卵巢组织。  适合于年轻患者持久不孕，保守治疗无效时，或严重痛经，药物不能缓解者。术后的妊娠率为40～60％。术后复发率较高，部分患者往往需要再次手术治疗。
   
　　2．半保守手术：主要是切除子宫及子宫内膜异位病灶，保留卵巢功能。适用于45岁以下，无生育要求，或病灶范围广泛，无法保留生育功能者，或合并有子宫肌瘤或子宫腺肌病者。  术后复发率较低，仅为2～3％。
   
　　3。 根治手术：是行全子宫及双侧附件切除术，不保留卵巢功能。如粘连严重行全子宫切除有困难时，可行次全子宫切除或仅切除双侧卵巢。适用于近绝经期，或虽年轻但病情严重者。术后绝经期综合征的发生率较高，对症状严重者，可给小剂量雌激素治疗。
    用药复发时应及时停药。 

防治要点 

　　应根据患者年龄、临床表现、病变部位、范围以及对生育要求等酌情选用最佳的治疗方法。原则上对年轻有生育要求的患者，应多考虑药物治疗，尽可能保留卵巢及生殖功能。
   
　　药物治疗有：①假孕疗法：应用大剂量含有雌激素及孕激素的甾体药物造成假孕的治疗方法。  使异位内膜转化为蜕膜，以后蜕膜坏死、吸收和消退。Kistner介绍每天用炔诺酮5mg、炔雌醇0．075mg治疗，疗效好，不良反应轻。
  持续给药6-12月，症状明显缓解，病灶缩小或消失。停药后部分患者可复发。治疗结束后，在短时间内可恢复排卵功能。治疗后的妊娠率为30％-43％，适用于病情较轻，要求生育的年轻患者，以及手术后症状复发患者。
    ②假绝经疗法：采用人工合成的17-α-乙炔睾丸酮衍生物达那唑。该药具有微弱雄激素作用，抑制促性腺激素的释放，直接影响卵巢甾类激素产生，使体内雌激素下降而抑制子宫内膜生长，患者出现闭经，但其FSH及LH属低值而非高值，故又称假绝经疗法。
  Domoski报告用本药治疗后的妊娠率为72％，治疗期间症状100％缓解，体征改善达85％。  停药后有15％�30％复发。常用剂量为每日400－800mg，分2－4次口服，从月经第5日开始服药，连续治疗3-6个月。
  停药数周内即可恢复排卵。其不良反应为潮热、出汗、痤疮、水肿、体重增加等。其他有SGPT升高，这与药物的化学结构有关，引起胆汁郁积所致，停药后即可恢复。  达那唑治疗子宫内膜异位症疗效较好，不良反应轻，如合并子宫肌瘤时，还可以促使其萎缩，但其价格昂贵，尚难普遍应用。
  ③药物性切除卵巢：即采用长效促性腺激素释放激素类似物治疗（长效GnRH-α）。药物作用是明显抑制FSH水平，减少卵巢雌激素的分泌。Meldrum报道于月经第5日开始，用GnRH-α100μg，皮下注射，1次／dx28d，治疗一个月测血雌二醇明显减低，与卵巢切除者相仿。
    治疗时病人症状改善，停止治疗一周后重新恢复月经，长程治疗和卵巢切除相似，是目前治疗子宫内膜异位症较肯定的方法。 
　　手术治疗：①保守手术：适用于要求生育的年轻患者。
  手术范围包括分离盆腔粘连、电灼或切除盆腔病灶、子宫悬吊术、卵巢子宫内膜异位囊肿剥出术等。如手术未能完全切除病灶，术后宜用药物治疗3-4月。  保守手术后的妊娠率为40％-60％。
  ②半保守手术：对无生育要求者，或病情需要切除子宫而较年轻者，尽可能行保留卵巢的半保守手术，保留一侧或双侧正常的卵巢组织，以免术后出现绝经期综合征。③根治手术：病情较重，年龄较大者可行全子宫及附件切除术，达到根治目的。
  如粘连严重，切除子宫有困难时，可行次全子宫切除术或仅切除双侧卵巢。   

中医辨证分型治疗： 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 

　　1。 气滞血瘀 
　　主证：经前或经期小腹胀痛，拒按，经行不畅有块，血块排出后疼痛减轻，或不孕，经前乳房胀痛，两胁胀痛，精神抑郁或烦躁易怒，舌紫暗或有瘀点，脉弦或弦滑。
     
　　治法：疏肝理气，活血祛瘀。 
　　方药：膈下逐瘀汤。当归20g，赤芍15g，川芎10g，桃仁15g，红花15g，枳壳15g，元胡15g灵脂15g，丹皮10g，乌药15g，香附15g，炙甘草10g。
  若气滞为主，胀甚于痛者加川楝子15g；血瘀为主，痛甚于胀，加用蒲黄15g，重用五灵脂20g；疼痛剧烈加全蝎3条，三棱15g，莪术15g；有癥瘕加血竭15g，穿山甲15g，皂角刺20g，三棱15g，莪术15g；月经量多加蒲黄15g，茜草159，三七面10g（冲服）。
     

　　2。 寒凝血瘀 
　　主证：经前或经期小腹冷痛，得热痛减，经量少色暗黑有块，块下痛减，形寒畏冷，面色苍白，痛甚则呕恶，或不孕，舌暗，苔白，脉弦紧。 
　　治法：温经散寒，活血祛瘀。
   
　　方药：少腹逐瘀汤。小茴香15g，干姜15g，元胡15g，灵脂15g，没药15g，川芎10g，当归20g，蒲黄15g，官桂15g，赤芍15g。  若腹痛甚剧，肢冷汗出者加川椒15g，制川乌10g，制草乌10g；阳虚内寒者加人参15g，熟附子15g，仙灵脾20g；湿邪较重，兼有胸闷腹胀，舌苔白腻者加苍术15g，橘皮10g，泽兰15g，茯苓20g。
   

　　3。 气虚血瘀 
　　主证：经期或经后腹痛，喜按喜温，肛门坠胀，大便不实，神疲乏力，面色不华，月经量或多或少，色谈暗质稀，有块，舌体胖，舌质淡紫或有瘀点，苔薄白，脉细弱无力。   
　　治法：益气补阳，活血祛瘀。
   
　　方药：补阳还五汤。黄芪3Og，当归2Og，赤芍15g，地龙20g，川芎1Og，桃仁15g，红花15g。汗出畏冷者加挂技15g，白芍15g；腹痛剧烈者加艾叶15g，小茴香15g，乳香15g，没药15g；恶心呕吐加吴茱萸15g，干姜10g，姜半夏10g；便溏者加肉豆蔻15g，葫芦巴15g，补骨脂20g。
     

　　4。 热郁血瘀 
　　主证；经前或经期发热，腹痛拒按，甚则经期高热，直至经净体温逐渐恢复正常，月经色暗红，质稠，有块，周期提前或经期延长，量多，口苦咽干，烦躁易怒，大便干结，性交疼痛，舌质红，或边尖有瘀点，瘀斑，苔黄，脉弦数。
   

治法：清热和营，活血祛瘀。   
　　方药：血府逐瘀汤加味。桃仁15g，红花15g，当归20g，生地30g，赤芍20g，川芎10g，柴胡10g，枳壳10g，牛膝10g，甘草10g，桔梗10g，丹参20g，丹皮15g。
  经行发热者加黄芩15g，青蒿15g；大便干结加大黄15g，枳实10g；腹痛者加鱼腥草20g，地鳖虫15g，五灵脂15g；口苦咽干，烦躁易怒者加栀子15g，黄芩15g。   

　　5。
   肾虚血瘀 
　　主证：经期或经后腹痛，腰部酸胀，月经量或多或少或有血块，不孕，头晕目眩，大便不实，小便频数，舌质淡暗或有瘀点瘀斑，舌苔薄白，脉沉细而涩。 
　　治法：益肾调经，活血祛瘀。
   
　　方药：归肾丸合桃红四物汤。熟地20g，山药20g，山茱萸15g，茯苓20g，当归20g，枸杞子20g，杜仲15g，菟丝子25g，桃仁15g，红花15g，川芎10g，白芍20g。  腰背酸痛甚者加仙灵脾20g，寄生15g，狗脊15g；大便不实加补骨脂20g，赤石脂20g。
   

验方： 

　　1．异位粉：地龙、土虫、蛰虫、蜈蚣、水蛭备等份，研粉末，装瓶备用或装入胶囊备用，每次2～3g，日2～3次。适用于子宫内膜异位症，配合口服药治疗。   
　　2．活血化瘀方：三棱15g，莪术15g，生蒲黄12g，五灵脂12g，桃仁9g，水煎服，1 日1剂，适用于子宫内膜异位症的痛经，不孕者。
   
　　3．化瘀通腑丸：醋制生大黄，醋制炙鳖甲，琥珀、按2：2：1比例研粉制丸，每次2。5g，每日2次，饭前开水送服，月经期不停药，连服3个月为1疗程。  适用于子宫内膜异位症之实证者。
   

中成药： 

　　1．妇女痛经丸：具有理气活血，化瘀止痛之功效。主治痛经，适用于气滞血瘀型痛经。每次30粒，日2次，口服。 
　　2。 少腹逐瘀丸：具有活血祛瘀，温经止痛之功效。
  主治痛经，适用于寒凝血瘀型痛经。每次1丸，日2次，口服。   
　　3．调经益母片：具有清热散瘀之功效。主治痛经，适用于瘀热型痛经。每次20～30粒或5～8片，日2～3次，口服。
   

针灸治疗推拿治疗： 

　　1、体针：取穴关元、中极、合谷、三阴交，每日1次，连续7次，每次留针20分钟，经前或经期治疗。 
　　2、耳穴压籽：取穴子宫、内分泌、肝，用磁粒或王不留行敷贴穴位，每日多次按压刺激，用于治疗痛经。
     
　　3、沿任脉上下按摩，起于神阙，逐次按摩气海、关元、天枢、四满、归来、子宫、气冲穴，每穴按摩1分钟，从经前7天开始，至经后3天止，适用于痛经为主者。 

其他疗法： 

　　（一）饮食疗法 
　　1．月季花汤：月季花 15g，红糖适量，煎汤顿服。
    适用于气滞血瘀的不孕症。 
　　2。 山楂炭30g，红糖30g，向日葵子15g，煎汤2 小碗，日2次分服。适用于血瘀型痛经。 
　　（二）敷贴疗法 
　　1．麝香粉加香桂活血膏或丁桂散加香桂活血膏外敷下腹部。
  适用于子宫内膜异位症包块近腹壁者。 
　　2．附桂紫金膏：每次1贴、贴于小腹部，温热化开。  用于它寒之痛经、癥瘕。 
　　（三）灌肠疗法：丹参30g，三棱20g，莪术20g，当归20g，红藤30g，败酱草20g，桃仁20g，红花20g，川芎15g，元胡15g，大黄15g，上药浓煎100ml，每晚保留灌肠，每日1次，经期停用。
  适用于子宫内膜异位之痛经，卵巢子宫内膜异位囊肿及直肠子宫内膜异位症。   
　　（四）阴道纳药法：钟乳石、乳香、没药、血竭、三棱、莪术各等份，压面过筛，消毒备用，每次取药末5～10g，纳入阴道后穹隆，然后用有尾棉球填塞，24小时后取出，每3天1次，从月经干净后开始，1个月经周期为1疗程，连用2～4个疗程。
  适用于子宫内膜异位症，后穹窿结节或子宫直肠凹陷包块者。   

治疗原则： 

　　子宫内膜异位症是临床较难治的疾病，不论单纯中医或单纯西医治疗，远期疗效都不令人十分满意。
  近年来中西医结合越来越受到人们的重视，将两者有机结合应用于临床，发挥各自的优势，取长补短，从而提高临床疗效。 
　　一、减少激素类药物用量，配以中药治疗 
　　由于子宫内膜异位症是激素依赖性疾病，故西医治疗以激素为主，但疗程长，往往需要半年以上，且副作用较大，有男性化表现，闭经，绝经期综合症等，治疗期间尽管子宫内膜异位症在不同程度上得到缓解，但随之而来又给患者带来新的病痛，停药后复发率较高。
    如中西医结合，可先用激素疗法治疗1～2个月见效后即可停用，继而改服中药，根据临床症状、体征、舌脉辨证施治，以活血化瘀为主，分别治以疏肝理气，温经散寒，益气升阳，清热，补肾等法，同时结合月经周期的不同时期口服不同的汤药以调整月经周期， 
特别是在经期活血化瘀因势利导，使原有陈旧性瘀血病灶随经血而去，同时又可防止新的瘀血病灶产生。
    消除了痛经，并可起到调经助孕的作用，即减少了激素药的用量，又使机体阴阳达到平衡，气血调畅，祛除疾病，恢复健康的目的。而且中药无明显副作用，在治疗期间可以妊娠，患者容易接受。
   
　　二、人工流产术后用中药进行预防性治疗 
　　从临床报道看子宫内膜异位症发生率上升与人工流产、宫内置环密切相关，为降低本病的发病率，可采用中药对人工流产术后患者进行预防性治疗，口服中药促进宫内瘀血排出，以降低手术的应激反应，调节机体神经内分泌-免疫功能的平衡，清除人流术时倒流盆腔的血液和防止宫内血液倒流，减少本病的发生率，从预防角度看中医中药治疗可起到举足轻重的作用。
     
　　三、补肾活血将可能成为今后治疗的方向 
　　中医认为子宫内膜异位症的产生主要是血瘀所致，故在治疗上始终不离活血化瘀。近年来有人研究认为是由于肾虚而致血瘀，尤其是轻度子宫内膜异位症不孕原因的80％以上是由于高泌乳血症，卵泡发育障碍，黄体不健与未破裂卵泡黄素化所致，采用补肾养髓，疏肝活血化瘀，使本病的受孕率进一步提高，因此认为中医辨证应以肾虚、肝郁血瘀更为科学。
    还有人认为温肾药确有类似内分泌激素作用，能调节性腺和肾上腺功能，并激发肾上腺释放皮质素。另外补肾药具有一定的雌、孕激素样作用，因此补肾活血有可能成为今后治疗子宫内膜异位症的方向，人们将期待着一种新的方法和药物治疗本病，无副作用且可治愈疾病。
   

　　治疗时要审因论治，针对瘀血这一实质，以活血祛瘀为主，再根据寒热虚实分别施以疏肝理气，温经散寒，益气补肾，清热消癥等法。  并在治疗时结合月经周期不同时期及不同体质分别论治，因势利导，扶正祛邪。
  并可配合针灸，中药外敷及灌肠等方法，以提高临床疗效。本病的治疗应本着"虚则补之"、"实则泻之"、"治实勿忘其虚"、"补虚当顾其实"的原则，以活血祛瘀为主，并根据不同病因疾型兼而治之。如气滞者治以理气疏肝；寒凝者治以温经散寒；气虚者治以益气升阳；热郁者清热和营；肾虚者治以补肾调经。
    并根据病之新久，体质强弱而决定是以祛邪为主还是扶正祛邪，或是先扶正后祛邪，临床要灵活掌握。同时可结合月经的不同时期血海的盈亏变化而采用不同的治法。一般经前以调气祛瘀为主；经期以活血祛瘀，理气温经止痛为主；经后以益气补肾，活血祛瘀为主。
  即经前经期以祛邪为先，经后则扶正祛邪。  本病在临床以口服汤药效果较好，为提高临床疗效可同时配合针灸、灌肠、外敷药膏等，可以缩短疗程，加速疾病痊愈。 

疗效及预后： 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 

　　子宫内膜异位症疗效判定标准: 
　　1。
  痊愈 
　　（1）保守疗法：①痛经消失；②月经正常；③子宫正常大小，粘连吸收，结节及增厚消失。   
　　（2）手术疗法，①主要病灶己切除，残存粘连或增厚组织基本消失；②临床症状消失；③腹部或其他伤口愈合好；④术后恢复好。
   
　　2。好转 
　　（1）临床症状基本消失。 
　　（2）腹部包块缩小。 
　　3。无效：经治疗症状无改变或加重。 

预防： 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 

　　本症的预防应着重：①防止经血倒流：先天性生殖道畸形阻碍经血外流的应及时手术治疗，经期一般不作盆腔检查，必要检查时，动作要轻，避免挤压子官。
    ②避免手术操作引起子宫内膜种植：如剖宫取胎时，应用纱布垫保护手术野，以防宫腔内容物溢入腹腔或腹壁切口，经前禁作输卵管通畅试验、宫颈冷冻、电熨、锥切和整形术等。人流吸宫时，宫腔内负压不可突然降低，吸宫后不宜用手挤压子宫。
  ③适龄婚育和药物避孕：妊娠和抑制排卵可减少或延缓本病的发生。   
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