中心性视网膜病变怎么治？

    视网膜病变（retinopathy）分类较多，比较复杂，常见的有视网膜脱离、黄斑病变、眼外伤、糖尿病性视网膜病变、眼内炎、球内异物、先天性眼病，如新生儿视网膜病变（ROP）、眼内寄生虫，以最常见的视网膜脱离为例。
  

视网膜脱离治疗方法：
1。巩膜外环扎垫压术
单一裂孔的视网膜脱离，可以选择巩膜扣带术，多发视网膜裂孔，但裂孔距离锯齿缘的位置相等，可以考虑巩膜扣带术。  
2。
  玻璃体切割视网膜复位术
切除或切断玻璃体视网膜前增殖膜，解除玻璃体对视网膜的向心性牵拉和切线牵拉，吸出网膜下液，促进视网膜复位。[收起]

    中心性浆液性视网膜病变又名中心性血管痉挛性病变(以下简称中浆)。本病是较为常见的眼病之一,易于反复发作,中西医治疗方法繁多,但疗效多不理想。现代医学认为中浆主要是脉络膜毛细血管发生病变,在黄斑部视网膜色素上皮存在小的裂隙。
  因此,浆液从脉络膜血管层通过色素上皮裂隙渗入视网膜下而引起黄斑部水肿、渗出、脱离所致。  治疗主要着眼于改善脉络膜视网膜的血液循环,促进渗出吸收。
  因此患者首先需要注意休息，不要有很大的压力，我们这里主要是采用中药来治疗，正常来说，很多患者会在一个月左右恢复，中医称本病为“视瞻昏眇”、“视下反斜”等,发病机理主要为肝肾精血不足,心营亏虚,脾失健运等。[收起]

    药物治疗
1．阿司匹林和抗凝药物 阿司匹林在DR患者的治疗倍受争议。但DRS(Diabetic Retinopathy Study)临床试验表明，阿司匹林不会加快DR的发展和视力丧失、玻璃体出血的发生，并可使糖尿病患者心血管疾病的患病率和死亡率降低17%。
  最近研究表明，大剂量阿司匹林可抑制肿瘤坏死因子、核因子一KB和白细胞黏附分子的表达，从而减轻内皮细胞的损害和血一视网膜屏障的破坏。  
2．醛糖还原酶抑制剂(ARI) ARI可减少视网膜及其他眼内组织山梨醇的负荷从而减少周细胞的破坏。
  
3．血管生长因子调节物 目前有VEGF阻滞剂Macugen、Lucentis，蛋白激酶C阻滞剂PKC412、ruboxistaurin mesylate(LY333531)等药物。  
4．其它
糖化终末产物抑制剂(AGE)，糖皮质激素曲安奈德主要应用于DME，抗氧化剂维生素E，金属蛋白酶组织抑制剂(TIMPS)primomaster，血管外基质调节物整合素，酶玻璃体溶解术(眼内注射纤维蛋白溶解酶及软骨素酶)等。
  
激光治疗
自从1959年Meyer-Schwickerath首次报道用氙弧光光凝治疗PDR以来，激光光凝成为治疗DR的重要手段。  美国DRS和ETDRS已经证实，有效的激光治疗可减少50%严重患者的视力丧失，特别对于II型糖尿病患者，早期弥散性光凝对于减轻视力的丧失是目前非常有效的方法。
  
1．作用机制
其可能的原理：(1)消除新生血管，减轻视网膜水肿，使异常的毛细血管闭塞，减少视网膜血流量。  (2)破坏代谢旺盛、耗氧量大的感光细胞，促使氧向视网膜内层弥散，改善视网膜内层缺氧状态，阻止血管生成因子的表达。
  (3)视网膜缺氧改善后可提高视网膜血流的自身调节功能。(4)破坏视网膜色素上皮细胞，释放新生血管抑制因子(如色素上皮衍生因子)，达到抑制新生血管的目的。  
2．适应证
NPDR的激光治疗：轻-中度NPDR建议随访；重度NPDR(PDR前期)建议行全视网膜光凝术(panretinopathy photoc。
  agulation，PRP)，特别对于不能保证随访的I型糖尿病患者。如果产生虹膜新生血管，即使未发现视网膜新生血管，也应立即行光凝预防新生血管性青光眼。  NPDR的任何阶段出现有临床意义的黄斑水肿(CSME)，应考虑局灶性或，格栅样光凝。
  
PDR的激光治疗：建议行PRP，特别是高风险PDR，应立即实施PRP术。高风险PDR是指以下情况：(1)视乳头新生血管(NVD)的面积≥1/3视乳头面积或存在玻璃体出血或视网膜前出血；(2)玻璃体出血、视网膜前出血伴任何NVD或其它部位新生血管(NVE)。
    对于中度增生而尚未达到高风险PDR标准者，可暂时推迟光凝，但最终仍需光凝。
DME的激光治疗：局限的黄斑水肿只需行局灶性光凝。如果水肿弥散，需行格栅样光凝，必要时可重复多次光凝。
  有CSME是光凝绝对适应证。
CSME定义标准(根据ETDRS分类1991c)，在裂隙灯下检查或7一视野立体彩色照相所见至少以下一项：(1)距黄斑中心凹500μm内视网膜增厚；(2)距黄斑中心凹500μm内有硬性渗出灶伴邻近视网膜增厚；(3)视网膜增厚区面积≥1DD，且部分位于黄斑中心凹1DD范围内。
    对于CSME和PDR并存，建议先治疗CSME，然后行PRP。
3．治疗技术PRP范围是从视乳头外一个视盘直径(DD)至眼底赤道部，保留视盘黄斑与颞侧上下血管弓之间的后极部不做光凝。
  PRP是治疗糖尿病性视网膜
病变的最常用的方法；次全视网膜光凝(sub-panretinopathy photocoagulation)，主要指周边部或赤道部范围内环形光凝，后极部不光凝；超全视网膜光凝(extra-panretinopathy photocoagulation)，指后极部视乳头上下缘和鼻侧缘及黄斑颞侧均光凝，仅剩下颞上下血管弓5～6mm直径的黄斑部不光凝。
    主要用于DR合并新生血管性青光眼、视盘新生血管和视网膜广泛新生血管形成等较严重的PDR。ETDRS提供的初次PRP准则包括：光斑大小500μm，曝光时间0。1s，中等强度光斑，光斑数1200～1600，间隔1/2光斑直径，范围距黄斑中心凹2DD以外到赤道部，分2次或多次完成(若分二次，则至少间隔2周；如果3～4次完成，至少间隔4天)。
    
局灶性光凝(focal photocoagulation)：是已被证实用于治疗DME的一种有效方法。ETDRS多中心临床试验研究显示，有12%接受治疗的DME患者3年后视力显著下降，而对照组未接受治疗的患者视力显著下降比例为24%。
  ETDRS建议初次治疗时应选择距黄斑中心凹≤500μm的渗漏灶，直径≤12μm的微血管瘤(或点状出血)。  如果有明显的局灶性渗漏且与视网膜增厚或硬性渗出环有关，即使位于距黄斑中心凹内2DD范围内，也应予光凝。
  对于神经纤维层的视网膜出血(火焰状或片状出血)及直径≥12μm的斑片状出血应避免光凝，但出血中心的渗漏(估计出血来自该处)可直接光凝。激光参数：光斑直径可50～200μm。  距中心凹500μm范围内推荐使用50μm的小光斑，而成簇的微血管瘤可用200～500μm的超大光斑，补充光凝则用50～100μm的光斑。
  曝光时间：≤0．1s，距中心凹500μm范围内应缩短为0。05s。能量：合适的光斑强度应使微血管瘤变白或发暗而无过大的光凝斑，特别是渗漏灶邻近黄斑中心凹附近时。  
格栅样光凝(grid photocoagulation)用于治疗CSDME，黄斑区500～3000μm范围内弥漫性渗漏或毛细血管广泛破坏所造成的视网膜水肿和增厚和(或)视网膜无血管区。
  治疗目的是促进水肿渗出的吸收。激光参数：光斑直径50～200μm，能量控制在不使光斑扩大超过200μm，间隔一个光斑直径。  曝光时间：0。05～0。1s。范围从距黄斑中心2DD外到全视网膜光凝边缘的各个方向，亦可包括视乳头黄斑束。
  但注意距黄斑中心500μm内及视盘缘500μm以内的区域禁止光凝。对于混合有局限性渗漏和弥漫性水肿的病例，建议行改良的格栅样光凝，即在局限性渗漏区局灶性光凝联合在视网膜增厚区使用格栅样光凝。  
4．激光波长的选择
选择任何波长的激光，其目的是在获得所需效应的同时，对视网膜的损伤最小。
  目前常用的有：氩离子蓝一绿激光(488nm蓝光和514。5nm绿光)、染料和染料黄激光、氪红激光(647nm)和二极管半导体激光(810nm)。ETDRS推荐使用氩绿激光，特别是位于中心凹附近的光凝。
    屈光间质混浊较重或玻璃体出血的DR单纯应用氪红激光。黄光(577nm)球内散射少，所需能量低，对混浊的屈光介质有较好的穿透力，可治疗DME，但患者有轻微疼痛不适。最近Laursen等报道阈下值微脉冲二极管半导体激光治疗DME对视力的影响与传统的氩激光相同，但作用更温和，损伤小，对保持术后视力的稳定效果好。
    
5．激光术后随访治疗和补充光凝
PRP术后长期随诊十分必要，是保证术后疗效稳定、并发症得到及时治疗的最好办法。PRP术后随访指针：复发或出现新的NVE或高风险PDR；出现CSME和可治疗的渗漏。
  国内孙心铨等认为PRP术后第一年内至少于3个月、半年和一年随诊3次，第2～3年可半年一次，以后应每年或每1～2年随诊一次，而且最好每年要作FFA。  ETDRS研究认为首次光凝后再次光凝需考虑以下6个因素：(1)首次治疗后或最近一次随访时有新生血管活动出现，如致密血管网形成伴少量纤维增生。
  (2)新生血管的表现(包括血管口径，血管网的致密程度，伴随纤维增生情况)。(3)玻璃体出血的频率和程度。(4)光凝瘢痕的扩大。  (5)牵引性视网膜脱离和玻璃体增生的程度。
  (6)补充光凝时一般选择在新生血管所在区域(或即将累及区域)或瘢痕较稀疏的区域。
黄斑水肿的患者激光治疗通常一次完成，患者在初次治疗后3～11周内复查，期间一般不需补充光凝。除非发现首次治疗中遗漏明显的可治疗病灶，应补充光凝并在首次治疗后5周内完成。
    以后随访复查每4个月一次，如果发现有CS砸和(或)可治疗的病灶并经FFA证实，应给予补充光凝。所有距黄斑中心凹>500μm的局灶性渗漏均应治疗，而≤500μm的渗漏灶如果视力≤20/40，估计治疗不会破坏中心凹周围的毛细血管时，也应补充格栅样光凝。
  
手术治疗
对于晚期PDR或出现严重并发症，玻璃体手术是减少视力丧失的有效方法。  玻璃体手术的适应证包括：严重的玻璃体积血引起屈光间质混浊，视力下降持续数月，糖尿病视网膜病变玻璃体切割研究组(Diabetic Retinopathy Vitrectomy Study，DRVS)推荐的手术时间为I型糖尿病3个月，II型糖尿病6个月；累及黄斑的牵引性视网膜脱离或伴孔源性视网膜脱离；黄斑前膜或黄斑异位；光凝治疗无效的严重的视网膜新生血管和纤维增生；致密的黄斑前出血；DME伴后极部玻璃体牵引；不能控制的血影细胞性/溶血性青光眼；出现虹膜/房角新生血管伴屈光间质混浊，无法激光治疗。
    
7并发症包括玻璃体积血、牵引性视网膜脱离或伴孔源性视网膜脱离、黄斑前膜或黄斑异位、增生性玻璃体视网膜病变、新生血管性青光眼、血影细胞/溶血性青光眼。
8随访美国糖尿病协会(ADA)和美国眼科学会(AAO)推荐的糖尿患者随访时间：
(1)未出现视网膜病变或仅有微血管瘤，每12个月散瞳检查眼底。
    
(2)轻度/中度NPDR，若无DME每6～12个月散瞳检查眼底；若有DME但未出现CSME每4～6个月散瞳检查眼底；出现CSME每3～4个月散瞳检查眼底。
(3)严重用}常严重NPDR，每3～4个月散瞳检查眼底。
  
(4)PDR通常需行PRP，则按照激光术后随访原则。  
9疾病预后和预防DR的发生和发展非常复杂，与多种因素相关。虽然DR的发病机制至今尚未完全阐明，且尚无有效的治愈方法，但严格控制血糖，积极治疗高血压、高血脂、定期复查眼底，适时行激光光凝治疗和玻璃体手术治疗是防止或延缓其进展的有效手段，可以为绝大多数患者保存有用的视力。
    如果能够得到早期适当的治疗，五年内失明发生率下降90%。尽管如此，只有35%～50%的病人有定期检查，错失了激光疗法的最佳时机，所以对糖尿病人的宣传教育和筛查计划的改善显得非常必要。
  虽然现在对DR没有彻底治愈的方法，但通过严格正规的内科治疗，控制血糖和减少危险因素，可有效的降低或延缓糖尿病眼病的发生和发展[3]。  。[收起]