子宫内膜移位症

    子宫过度前倾或后倾的现象。子宫正常的位置为前倾位，即子宫底朝向耻骨，宫颈与宫体之间形成120°～150°的钝角。大约80％妇女子宫呈前倾位，20％呈后倾位，有症状者仅5％以下。
  子宫后倾后屈位是最常见的移位，其次为前倾前屈。多数人无症状，后倾后屈者有少数人有腰背酸楚、肛门坠胀、痛经、白带过多，严重的可有不孕。  妇科检查即可确诊。无症状者不需治疗，每日膝胸卧位可自然复位。
  有症状者可行手法复位后放入子宫托保持子宫前倾位置。如合并其他病症应针对病因治疗。子宫过度前屈多为先天性病变，宫体较小而宫颈细长，宫体与宫颈之间夹角小于90°，偶尔可引起痛经或不孕。治疗可用宫颈扩张器扩张宫颈管及女性激素人工周期疗法。
     





所谓子宫内膜异位是指子宫内膜组织的碎片随经血倒流至腹腔，使得原本应该长在子宫内膜上的内膜细胞，不正常地移行到子宫内膜以外的地方生长。多半生长在骨盆腔的组织器官中，例如卵巢、输卵管、子宫肌肉层、腹膜、子宫韧带等，严重的甚至会延生至身体的不同器官。
    最常见的反应为周期性经痛，因为异位组织侵犯子宫神经，在月经来潮的时候，因异位组织扩张压迫神经而形成疼痛。另外还会有性交疼痛、双腿及下背酸痛、月经不规则、经期大量出血、不孕症等。
   

直到现在医学界仍无法完全找出造成子宫内膜异位的真正主因，有关医学专家认为饮食习惯、生活作息会影响到我们的情绪和自律神经，而情绪是造成子宫内膜异位的真正主因，当我们情绪紧张或生气时子宫的肌肉就会不正常收缩，使得生理期间子宫内膜组织的碎片随着经血倒流至腹腔造成子宫内膜向外生长。
    所以要预防及改善子宫内膜异位的不适症状，必须先从习惯做起。 

所谓子宫内膜异位，是指生长在子宫内壁上的内膜不在其位，而是“移居”它处。它移到什么部位就会给那个部位带来严重后果，同时也会给性生活带来烦恼。
  子宫内膜异位后，往往衍生痛经、月经不调、不孕，或出现肠道、泌尿道症状，还会发生令人痛苦的性交痛。   
子宫内膜异位症是一种较常见的妇科疾病，多见于30-40岁的育龄妇女，特别是连续5年无月经中断的妇女。
  发病率逐年呈上升趋势，大约为5-10％的妇女，但怀疑有一个更高的发病率。 
子宫内膜异位症的临床表现，常因病变部位不同而出现不同的临床症状，主要表现为周期性发作。  主要症状有：1、痛经；2、月经失调；3、不孕；4、排便困难、腹泻、便秘、甚至周期性便血、尿频、尿急、血尿等症状。
  不过无症状者约为20%左右。 
治疗方法主要分手术和药物两大类，根据病人年龄、病情轻重和有没有生育要求等综合考虑，因人而异。 
一、药物治疗：适用于病情较轻、卵巢巧克力囊肿不大者。  疗程一般为6-9个月。
  若作为手术前后的辅助治疗，疗程可缩短为3-6个月。 
二、手术治疗：最早用于子宫内膜异位症的治疗，至今仍然是主要手段之一。治疗主要适合于病情较重或疼痛严重而药物治疗无效者； 
(一)保守性手术：仅切除内膜异位病灶，保留卵巢和子宫。
  适用于年轻、想保存生育机能者，特别是采用药物治疗无效者，术后大约50%-60%能怀孕。  剖腹手术适用于粘连广泛，病灶巨大，特别是有巨大的卵巢巧克力囊肿患者。 
(二)半根治性手术：切除异位病灶的同时切除子宫，至少要保留部分卵巢。
  适用于已生育、年龄在35岁以上、疼痛顽固或同时伴有子宫病变者，半根治性手术可根治痛经，术后异位症复发的机会很少。 
(三)根治性手术：切除双侧附件及子宫，可根治子宫内膜异位症，适用于更年期妇女；近年来，广泛开展阴式切除手术治疗子宫内膜异位症，通过阴道，切除异位病灶及整个子宫，免除患者做开腹手术的痛苦。
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        在正常情况下，子宫内膜覆盖于子宫体腔面，如因某种因素，使子宫内膜在身体其他部位生长，即可成为子宫内膜异位症。这种异位的内膜在组织学上不但有内膜的腺体，且有内膜间质围绕；在功能上随雌激素水平而有明显变化，即随月经周期而变化，但仅有部分受孕激素影响，能产生少量“月经”而引起种种临床现象。
    患者如受孕，异位内膜可有蜕膜样改变。这种异位内膜虽在其他组织或器官内生长，但有别于恶性肿瘤的浸润。本病发生的高峰在30～40岁。
    【治疗措施】
     一、激素治疗
　　（一）丹那唑：是一种合成甾体17α-乙炔睾丸酮的衍生物。
  其主要作用是抑制下丘脑GnRH产生，从而使FSH、LH合成及释放减少，导致卵巢功能受抑制。  亦可直接抑制卵巢甾体激素的合成或竞争性与雌孕激素受体结合，从而导致异位内膜萎缩，不排卵及闭经。
  患有高血压、心脏病或肾功能不全者不宜应用。丹那唑主要通过肝脏代谢，并可能对肝细胞产生一定损害，故患有肝疾患的妇女禁用。
　　常用剂量为400mg/d，为2～4次口服，从月经开始服用，一般在1个月左右症状即有所减轻。
    如无效，可加至600～800mg/d，取得效果后再逐渐减至400mg/d。疗程一般为6个月，90～100%均取得闭经的效果。
　　丹那唑对盆腔腹膜的内异症疗效较好，对大于1cm直径卵巢异位肿块疗效较差。
  
　　（二）内美通（Nemestran）：即3烯高诺酮（R2323），为19去甲睾丸酮衍生物，具有较高抗孕激素活性及中度抗雌激素作用，抑制FSH及LH分泌、使体内雌激素水平下降，异位内膜萎缩、吸收。
    
　　（三）促性腺激素释放激素激动剂（GnRHa）：1982年Meldtum及Lemay报道，应用LHRHa治疗内异症获得良好效果。LHRH对垂体有双相作用。LHRH大量持续应用，使垂体细胞呈降调反应，即垂体细胞受体被激素占满无法合成释放FSH、LH、而起反调节作用。
    
　　（四）三苯氧胺（Tamoxifen，TMX）：为双苯乙烯衍生物。剂量为10mg×2/d，月经第五天开始，20天为1疗程。
　　（五）合成孕激素：可用炔异诺酮、炔诺酮或甲孕酮（安宫黄体酮）等作周期性治疗，使异位内膜退化。
  从月经周期第六天开始至第二十五天，每日口服上述一种药物5～10mg。  疗程视治疗效果而定，此法可抑制排卵。因此，对希望生育者，可从月经周期第十六天开始到第二十五天，每日应用炔异诺酮或炔诺酮10mg。
  这样既可控制子宫内膜异位症，又不致于影响排卵。
　　睾丸素：对本症也有一定疗效。应用剂量应随病人之耐受量而定。最好开始剂量为10mg，每日2次，于月经周期后2周开始口服。  这种剂量很少影响月经周期及发生男性化副作用。
  但要达到止痛目的常需持续服用几个周期。此后可减低剂量再维持治疗一个时期后，停药观察。如能妊娠，则本病即能治愈。
　　二、手术治疗
　　手术治疗为子宫内膜异位症的主要方法，因为在直视下可以基本上明确病灶范围和性质，对解除疼痛，促进生育功能效果较好，疗程短尤其对重症者，纤维化多，粘连紧密，药物不易奏效。
    较大卵巢内膜样囊肿，药物治疗无效，手术尚有可能保留有效卵巢组织。手术可分为保守性手术，半根治性手术和根治性手术3种。
　　（一）保守性手术：主要用于年轻、有生育要求者。
  保留子宫及附件（尽量保留双侧），只是切除病灶，分离粘连，重建卵巢，修复组织。
　　1。腹腔镜手术：通过腹腔镜检查，可明确诊断，可用特种设计的刀、剪、钳等进行病灶切除，分离粘连。  在腹腔镜下还可行输卵管通液检查。
  
　　2。B超下行卵巢内膜样囊肿穿刺术：对手术剥离术后或腹腔镜下穿刺后复发病例，可考虑超声下穿刺术及药物治疗。
　　3。剖腹保守性手术：用于较严重病灶粘连患者，尤其是无腹腔镜设备医疗机构或腹腔镜掌握不熟练者，皆可实行剖腹手术分离粘连，挖除卵巢子宫内膜样囊肿，尽可能保留正常的卵巢组织，如病灶仅限于一侧且较重，另一侧正常，有人主张将病侧附件切除。
    这样做妊娠率较保留病侧卵巢后的妊娠率高。
　　保守手术的重要目的之一，为希望妊娠足月分娩，故术前应对夫妇双方进行彻底的不孕检查。术后复发者仍可再次采用保守手术，仍可获得疗效。
  
　　（二）半根治手术：无生育要求，病灶严重，而年龄较轻者（＜45岁），可行子宫和病灶全切，但尽可能保留一侧正常的卵巢组织，以避免绝经期症状过早出现。  一般认为半根治术后复发率低，后遗症少。
  切除子宫可去除具有活力的子宫内膜细胞种植的来源，从而可减少复发机会。但因保留了卵巢仍有可能复发。
　　（三）根治性手术：年龄接近绝经期，尤其病情重，有过复发者，应实行全子宫及双侧附件切除。　　腹壁、会阴切口处发生子宫内膜异位症者，应彻底切除，否则会复发。
    
　　子宫内膜异位症患者常合并排卵功能障碍，故不论采用激素治疗或保守性手术治疗，皆可用HMG或/及克罗米芬促卵泡成熟排卵。
　　　三、放射治疗
　　虽然放疗用于子宫内膜异位症已有多年历史，但应用多种药物及手术达到很高疗效，一般不破坏卵巢功能，而放射治疗子宫内膜异位症的作用，在于破坏卵巢组织，从而消除卵巢激素的影响，使异位的内膜萎缩，达到治疗的目的。
    放射线对异位的内膜破坏作用并不明显，但对既不能耐受激素治疗又因病灶位于肠道、泌尿道及广泛盆腔粘连，尤其是合并心、肺或肾等严重疾病，本人又十分惧怕手术的个别患者，也可采用体外放疗，破坏卵巢功能，达到治疗目的。
  即便个别接受放疗者，必须先明确诊断，特别是不能将恶性卵巢肿瘤误诊为子宫内膜囊肿，以至错治而延误正确治疗。  

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