青***
2014-03-24 22:12:40
门诊病历书写规范
1。
门诊、急诊、住院病人一律建立门诊病历，由门诊病案室保管。
2
、病历应使用蓝色（黑色）钢...[展开]
门诊病历书写规范
1。
门诊、急诊、住院病人一律建立门诊病历，由门诊病案室保管。
2
、病历应使用蓝色（黑色）钢笔、圆珠笔书写。
3
、病历一律用中文填写，力求通顺、准确、简练、完整，字迹清晰工整、不潦草，
重要字段不得有涂改。
4
、医师签字要签全名。
5
、初诊病历书写要求：
⑴认真逐项填写表格式病历首页，不可漏项；
⑵有就诊日期；
⑶有患者主诉、病史、查体；
⑷有检查、初步诊断、处置；
⑸有医师签名。
6
、复诊病历书写要求：
⑴有就诊日期；
⑵有患者治疗后自觉症状的主诉（简明扼要、重点突出）、治疗效果、重要检查结
果；
⑶有病情变化后的查体；有初诊阳性体征的复查；
⑷有处置、复诊时间；
⑸有医师签名。
7
、有药物过敏史者，应在门诊病历首页注明过敏药物名称。
8
、有创检查、使用化疗药物（结核、肿瘤），均应让病人签属相关的知情同意书附
在病历内，医生在病历中有相应的记录。
9
、病历中详细记录治疗方案，应有药名、剂量、用法、数量。
10
、开具诊断证明、休假证明和重要病情交待，病历中要有记录。
11
、诊断书写要规范，待查病例要有印象诊断，不能确诊的病例要有鉴别诊断，跨
科开药要有相应的疾病诊断。
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