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2016-05-10 16:43:59
(1) 病史:有糖尿病病史、糖尿病家族史或部分无糖尿病史的老年患者。
(2) 明确的促发因素：
1) 最多见的是感染、脑血管意外、急性心肌梗死等应激状态，使对抗胰岛素的生长激 素、胰高血糖素、皮质醇等分泌量增加。
2) 摄入糖过多或不适当地补充葡萄糖。
3) 肾功能减退，胃肠功能紊乱伴呕吐，不进食，加重脱水和高渗状态等。...[展开]
(1) 病史:有糖尿病病史、糖尿病家族史或部分无糖尿病史的老年患者。
(2) 明确的促发因素：
1) 最多见的是感染、脑血管意外、急性心肌梗死等应激状态，使对抗胰岛素的生长激 素、胰高血糖素、皮质醇等分泌量增加。
2) 摄入糖过多或不适当地补充葡萄糖。
3) 肾功能减退，胃肠功能紊乱伴呕吐，不进食，加重脱水和高渗状态等。
(3) 临床表现：
1) 前驱期:在出现神经系统症状和进入昏迷前的一段过程，即为前驱期。
这一时期从 数日到数周不等，半数患者无糖尿病病史，多数有肾脏功能下降的病史。由于劳累，饮食控 制放松，以及感染机会增多，冬季尤其是春节前后发病率较高。 患者发病较慢，发病前数曰 常有糖尿病病症加重的临床表现，呈烦渴、多饮、多尿、无力、头晕、食欲缺乏、恶心、呕吐、腹 痛等，反应迟钝，表情淡漠。
引起这些症状的基本原因是由于渗透性利尿失水所致。
2) 典型期:如前驱期得不到及时治疗，则病情继续发展，由于严重的失水引起血浆高渗 和血容量减少，患者主要表现为严重的脱水和神经系统两组症状。
① 脱水严重，常伴循环衰竭:摄水功能障碍明显，患者脱水情况比较重。患者体重明显 下降，皮肤干燥少汗和弹性下降，眼球凹陷，舌体干燥并可有纵行裂纹。病情严重者可有外 周循环衰竭的表现，脉搏细而快，脉压减小，卧位时颈静脉充盈不全，立位时出现低血压，甚 至四肢厥冷，发绀，呈休克状态。
有的由于严重脱水而少尿、无尿。
② 神志及局灶中枢神经功能障碍:患者常有不同程度的神经精神症状，半数患者有意 识障碍，约1/3患者处于昏迷状态。高渗状态的程度较严重或发展迅速者，易出现中枢神经 功能障碍的表现。
除意识障碍外，患者常有各种局灶性神经系统体征。 从意识淡漠、昏睡，直至昏迷，除 感觉神经受抑制而神志淡漠、迟钝甚至木僵外。运动神经较多受累，常见者有脑卒中、不同 程度的偏瘫，全身性和局灶性运动神经功能障碍表现，包括失语、偏瘫、眼球震颤和斜视，以 及灶性或全身性癫痫发作
。
反射常减弱或消失，前庭功能障碍有时有幻觉、胡言乱语、躁动 不安等。 有时精神症状严重。体温可上升达到40T以上，可能为中枢性高热，也可因各种 感染所致，常误诊为脑炎或脑膜炎。
由于极度高血糖和高血浆渗透压，血液浓缩，黏稠度增 高，易并发动静脉血栓形成，以脑血栓最为严重，导致较高的病死率。
(4) 辅助检查:可疑高渗性非酮症糖尿病昏迷患者应立即查血糖，血电解质（Na+、K+、 cr)尿素氮、肌酐和二氧化碳结合力（C02 CP)，有条件时查血酮、血气分析、尿糖、尿酮体、 心电图。
1) 血糖:极度升高，通常大于33。 3 mmo!/L(600 mg/dl)，甚至可达83。 3 ~266。 7 mmol/L (1 500-4 800 mg/dl)。
5) 电解质:血清钠常增高甚至>150 mmol/L，但也有轻度升高或正常者。血清钾可升 高、正常或降低，取决于患者脱水及肾脏的功能损害程度，以及血容量减少所致的继发性醛 固酮分泌状况。
在胰岛素及补液治疗后，即使有高血钾者也可发生明显的低钾血症。血氯 可稍增高。
6) 渗透压:血浆渗透压>350 m0sm/kgH20或有效渗透压>320 m0sm/kgH20(有效渗 透压不包括尿素氮部分）。
血浆渗透压（m0sm/kgH20) =2x([Na+] +[K+]) +血糖浓度 (mmol/L) +BUN 浓度（mmol/L)，正常值:280 ~300 m0sm/kgH20。
7) 血尿素氮和肌酐:常中度升高，可达28。
56〜32。13 血肌酐 也高，可达442〜530。4^mol/L(5〜6mg/dl)，大多属肾前性失水，或伴有急性肾功能不全。
8) 血常规：白细胞在无感染情况下也可明显升高，血细胞比容增大，血红蛋白量可升 高。
部分患者可有贫血，如血细胞比容正常者大多与贫血并存。
9) 尿常规:病情较重者可出现蛋白尿、红细胞管型尿，尿糖强阳性，尿酮体阴性或弱 阳性。
10) 血酮体:大多数正常或轻度升高，不超过4。
8 mmol/L(50 mg/dl)，伴酮症酸中毒者则 酮体含量较高。
11) 血pH值:可正常或偏低。一般血清HC03->15mm0l/L或动脉血PH>7。
30。
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