中山 上颌鼻窦炎/鼻息肉

     
鼻息肉是鼻部常见疾病，也与某些全身疾病有关。它是由于鼻粘膜长期炎性反应引起组织水肿的结果。鼻息肉多来源于中鼻道窦口、鼻道复合体和筛窦，高度水肿的鼻粘膜由中鼻道、窦口向鼻腔膨出下垂而形成息肉。
  由于病因的多元性和明显的术后复发倾向，故在鼻科疾病中占有重要地位。  



 
 

  
鼻息肉由高度水肿的鼻粘膜构成。上皮为假复层柱纤毛上皮，也有部分上皮化生为鳞状上皮，系长期外界刺激所致。
  上皮下为水肿的疏松结缔组织，其间有浸润的炎性细胞，包括浆细胞、嗜中性细胞、嗜酸细胞和淋巴细胞等。其中嗜酸细胞浸润是鼻息肉组织学的一个明显特点。  Mygind（1979）将鼻息肉分为嗜酸细胞性和嗜中性细胞性两种，后者提示鼻粘膜有化脓性感染，息肉的形成可能与此有关。
  以往根据组织学构成的不同，又常将鼻息肉分成三种病理类型：水肿型、腺泡型和纤维型。前两型主要是炎性细胞浸润、血管渗出增多、腺体分泌旺盛的结果，后者则源于纤维母细胞和胶原纤维增生。  Kakoi等（1987）认为前两型是鼻粘膜组织反应的活跃表现，而后者为组织反应的终末阶段。
  其完整的病变变化规律是：圆细胞浸润于鼻窦粘膜，固有层水肿，进一步引起粘膜限局性突起，并有腺体在局部增生。突起的粘膜由于固有层水肿逐渐加重，可经窦口膨入鼻腔并继续生长。此为活跃阶段，其中有的可演变纤维型即终末阶段。
    

 
 

  
患者就诊时多有较长时间的鼻病病史。起初感觉鼻内似有擤不出的鼻涕，系鼻腔上半部被息肉堵塞所致。夜晚可出现明显鼻塞而致张口呼吸，久而久之可继发慢性咽炎。
  鼻塞多为持续性，血管收缩剂滴鼻无明显疗效，这是因为鼻肉很少有血管分布的缘故。又由于息肉无神经分布，故患者很少很喷嚏。  但若鼻粘膜有变态反应性炎症时，也可出现喷嚏、清涕等症状。
  鼻息肉病时的分泌物多为浆粘液性，若并发感染可有脓性分泌物。继续生长变大的息肉不仅使鼻塞明显加重，且可引起头昏或头痛，可能为鼻窦受累的缘故。鼻窦受累可有两种情况：一是源于鼻息肉的同一病变，一是息肉阻碍鼻窦引流的继发性病变。
    前者是鼻窦粘膜增生性不肿肥厚，即所谓增生性鼻窦炎，鼻息肉并发鼻窦炎多属此种。抗生素对此类鼻窦炎无效，皮质类固醇制剂则可对其有不同程度的改善。后者继发感染可并发化脓性鼻窦炎。
  鼻息肉病人多有嗅觉减退以至缺失。巨大息肉若阻塞后鼻孔甚至突入鼻咽部，尚可引起听力下降等耳部症状，系耳咽管咽口受压所致。  

    少数巨大息肉尚可引起侵袭性并发症。
  生长较快、体积巨大的息肉，可借助其机械性挤压破坏鼻窦窦壁或鼻腔顶壁，继之侵犯眼眶、额窦、前颅窝、蝶窦和中颅窝等。如Kaufman等（1989）报告一例鼻息肉充满鼻腔，并通过蝶窦进入颅内脑下垂体窝和脑底池，也侵犯眼眶，同时压迫海绵窦。
    患者表现为眼肌麻痹、眼球突出和视野损失。

    由于鼻粘膜是整个呼吸道粘膜的一部分，而且鼻与气道之间存在鼻肺反射，故鼻粘膜病变可借助某种机制与呼吸道其他疾病相关联。
  

    1。支气管哮喘  大量临床资料统计发现，鼻息肉患者有较高哮喘发病率。Moleney等（1977）综合文献发病率为2。  9%～72%，而哮喘患者有鼻息肉者为23%～42%。
  最近Jäntt-Alanko（1989）在85名鼻息肉患者中发现34人患哮喘（40%）。最早注意到鼻息肉与哮喘有关的是Voltolini（1871），以后Vander Veer（1920）报告鼻息肉手术可加重哮喘状态，随即引起人们对二者关系的重视，但确切机制不清。
    Robison（1962）在研究中发现，用气囊压迫上颌窦粘膜可诱发哮喘发作，故认为鼻肺反射参与这一机制。二者组织学改变类似，均为粘膜水肿和嗜酸细胞浸润。

    2。
  阿斯匹林耐受不良和Widal三联症

    3。呼吸道粘膜先天性异常  这类疾病包括囊性纤维化和不动纤毛综合征。  其中囊性纤维化患者并发鼻息肉者较多。儿童患者息肉发生率为7%～28%（Schwachman，1962；Schramm，1980），有报告成人患者可达48%（di Sant'agnese等，1979）。
  囊性纤维化为遗传病，主要发生在白种人，北美与欧洲人较多见，亚洲人极少。  该病主要累及腺体粘液分泌细胞，可使其分泌旺盛，分泌物粘稠，因而病人呼吸道常被大量粘稠的分泌物阻塞而导致反复感染、肺炎、肺脓肿或支气管扩张、肺纤维化等。
  儿童患者汗液内钠、氯含量高于正常3～4倍是其特点，成人则可发现十二指肠液缺乏胰蛋白酶。这种呼吸上皮的先天性异常导致的反复感染可能与息肉形成有关。  

    4。高血压病 Granstrom（1990）调查了224名鼻息肉患者，发现其中78名（34。
  7%）患有高血压，这类患者鼻息肉病史均在10年以上。该氏认为，就像睡眠呼吸困难综合征一样，鼻息肉引起的长期息塞可促发高血压。

 
 

  
如病史长，息肉体积大，可引起鼻外形改变。
    鼻梁增宽扁平，两侧鼻背隆起，即所谓“蛙形鼻”。息肉若突出前鼻孔，因受空气、尘埃刺激，前鼻孔处的鼻肉表面呈淡红色。在鼻腔内可见息肉为圆形、表面光滑、质软、灰白色囊性肿物，其蒂部在中鼻道内。
  Johansen等（1993）提出描述息肉大小的记分方法：息肉体积小，仅引起轻度鼻塞，未达到下鼻甲上缘者记1分；引起较明显鼻塞，息肉大小位于下鼻甲上下缘之间记2分；引起鼻腔完全阻塞，息肉前端已达下鼻甲下缘以下者记3分。
    

【鉴别诊断】
    鼻息肉多为双侧，如发现单侧有息肉样肿物，应注意下述疾病：
    1。上颌窦后息孔息肉  多见于青少年。前鼻镜或鼻纤维内窥镜检查可见灰白色光滑茎蒂自中鼻道前端向后伸展至后鼻孔。
  后鼻镜可见息肉位于后鼻孔，大者可突入鼻咽腔甚至口咽部。  

    2。鼻中隔出血性息肉  多见于青年人。肿物多发生于中隔，暗红色，单发且体积不大，触之易出血，患者常有鼻衄史。
  一般认为是胚胎过程中造血细胞残留所致。

    3。内翻性乳头状瘤  常有鼻衄或血涕史。肿瘤呈红色或灰红色，表面不光滑。体积小者酷似息肉，但息肉摘除时出血较多。  触查时也易出血。
  最后诊断须行病理检查。

    4。鼻内恶性肿瘤  肿物暗红，触之易出血，表面不平，鼻气息臭味明显，病人多在中年以上。

    5。鼻内脑膜脑膨出  肿块多位于鼻腔顶部，表面光滑，呈粉红色。
  鼻塞不甚明显，病史长且进展慢。多见于少年儿童。  

    6。其他少见的颅内肿物突入鼻腔  如脊索瘤、神经母细胞瘤、脑垂体瘤等。

    此外，老年患者如有多次鼻息肉手术史，应注意有否恶性变的可能，尤其术中出血较多者。
  

    鼻息肉患者的X线片多显示筛窦呈均匀一致的云雾样混浊。上颌窦粘膜增厚且有时可见小半圆形阴影，提示窦腔有粘膜息肉。  X线片上述特点是增生性鼻窦炎的表现，如继发感染，则显示为化脓性鼻窦炎的征象。
  


 
 

  
治疗原则应是解除鼻塞，防止复发，视具体情况可采取如下治疗措施：

    一。内科疗法  由于鼻息肉是鼻呼吸粘膜长期炎性反应的结果，故可用肾上腺皮质激素治疗。
    皮质激素不仅可使息肉体积变小甚至消失，而且手术后应用还可延迟或防止息肉复发。皮质激素的应用有全身和鼻内两种给药途径。如果无皮质激素应用禁忌症，全身应用适合下列情况：①息肉体积较大，手术时器械引入鼻腔较为不便；②初诊病例，患者愿意接受内科治疗。
  方法是每日口服强的松30mg，连服7天，以后每日递减5mg，整个疗程不超过两周。  这种短期突击疗法在临床上不会引起明显全身性副作用。一般经上法治疗，息肉体积均可明显缩小。
  有的在口服几天后鼻塞便有减轻，且嗅觉改善也明显。此时可手术摘除或改为鼻内局部应用。

    鼻内局部应用皮质激素的优点是既可避免皮质激素全身副作用，又可保持药物在局部的有效浓度。  局部应用适用于：①初诊时息肉体积较小，未超越中鼻甲下缘者；②口服强的松后反应较好，患者愿意继续内科治疗者；③手术摘除后为防复发者。
  肾上腺皮质激素鼻内应用的剂型以气雾剂最普遍，因使用方便，患者无须取一定的体位。此外还有滴鼻剂，使用时要求患者采取正确滴鼻体位，但药剂制备工艺简单、成本低廉是其优点。  鼻内应用的皮质激素主要为二丙酸氯地米松、flunisolide和budesonide。
  这类皮质激素的特点是不易被鼻粘膜吸收入血而产生全身副作用。近年来Johansen（1993）对budesonide的气雾剂和滴鼻剂治疗鼻息肉的疗效进行对比，结果两种剂型疗效相同。  作者等（1995）应用0。
  1%醋酸曲安缩松滴鼻剂也取得较好疗效。下述情况可显著影响鼻内用药的疗效：①鼻息肉过大，药液无法进入鼻内，此时应先行手术治疗，然后再行鼻内给药以预防复发。②同时存在鼻和鼻窦的混合感染，此时应行抗生素治疗或鼻窦清理术。
  ③息肉本身处于活跃阶段，生长过快，此时可以行皮质类固醇的突击性全身应用疗法。  

    二。手术治疗  对鼻腔大部或完全被堵塞，严重影响生理功能者，应先行手术治疗。
  术前应对病人进行全身检查，如患有心血管疾病、哮喘发作期等，应待病情稳定后再行手术。手术方式主要有单纯鼻息肉切除术和鼻内筛窦切除术两种。

    1。单纯鼻息肉切除术  用于根蒂清除，以前无鼻息肉切除术史者。
    在局麻下，以鼻息肉圈套器套住息肉要蒂部，勒紧后自鼻内向外用力急速拉出，使息肉连同根蒂一并摘除。如有根蒂残留，可将其钳取干净。拉出息肉有时可使筛窦开放，此时若筛内粘膜已息肉样变，应同时行鼻内筛窦切除术。
  

    2。鼻内筛窦切除术  主要适用于筛窦粘膜已为息肉组织所替代，有多次鼻息肉切除术史者。  术中充分开放筛房，将窦内息肉完全摘除。手术彻底可明显降低息肉复发率。
  近年来开展的鼻内窥镜鼻窦外科手术，为筛窦切除术提供了一种精细、准确和有效的方法，使鼻息肉术后的复发率明显降低。文献报告可使复发率降到20%以下。

    总之，鼻息肉的治疗应参照下述原则：
    1。
    对初诊患者，如息肉较大，严重影响鼻功能，应先行外科治疗；息肉较小，鼻塞症状较轻者，可行内科治疗，1个月后疗效不佳者再行手术治疗。

    2。对伴有鼻窦感染者，宜先抗感染，或行鼻息肉摘除，以利开放鼻窦引流。
  

    3。对复发性鼻息肉，应行筛窦切除术，术后鼻内应用皮质类固醇1～2年。  
 鼻窦炎，中医称为“鼻渊”，是一种非常多见的耳鼻喉科疾病，在成人和儿童中都有较高的发病率，我国主要分布在寒带地区发病。
  慢性鼻窦炎由于病程长，反复发作，难以治愈。



 
 

  
【病因学】
    1．全身抵抗力降低，如过度疲劳、受凉受湿、营养不良、维生素缺乏，以及生活环境不良所致。  
    2．变态反应体质，全身性疾病如贫血、内分泌功能不足(如甲状腺、脑垂体和性腺等功能减退)，急性传染病如流感、麻疹、猩红热、白喉等均可诱致本病发生。
  
    3．鼻腔的一些疾病，如鼻中隔偏曲、中鼻甲肥大、鼻息肉、变态反应性鼻炎、鼻腔异物或鼻腔肿瘤，也可引起鼻窦炎。  
    4．邻近病灶，如扁桃体炎或腺样体肥大、上颌第二双尖牙及第一、第二磨牙根部的感染，拔牙时损伤上颌窦壁或龋齿残根坠入上颌窦内等也可导致鼻窦炎。
  
    5．其它，如鼻窦外伤骨折；游泳时跳水姿势不当(如取立式跳水)，或潜水与游泳后擤鼻不当，污水进入鼻窦内；鼻腔内填塞物置留时间过久；高空飞行迅速下降，窦腔与外界形成相对的负压，将鼻腔分泌物吸入鼻窦等也能造成发病。
    

 
 

  
   
 

  
1．鼻窦炎常继发于上感或急性鼻炎，这时原有症状加重，出现畏寒、发热、食欲不振、便秘、周身不适等。小儿可发生呕吐、腹泻、咳嗽等症状。
  

    2．多可出现—侧持续性、偶可发生双侧持续性鼻塞。

    3．患者脓鼻涕增多且不易擤尽，如向后流入咽部及下呼吸道时，刺激咽、喉粘膜，引起发库、咳嗽和咳痰，甚至恶心。  

    4．前额部疼，晨起轻，午后重。
  还可能有面颊部胀痛或上列磨牙疼痛，多是上颌窦炎。

    5．晨起感前额部疼，渐浙加重，午后减轻，至晚间全部消失，这可能是额窦炎。

    6．头痛较轻，局限于内眦或鼻根部，也可能放射至头顶部，多虫筛窦炎引起。
    

    7．眼球深处疼痛，可放射到头顶部，还出观早晨轻、午后重的枕部头痛，达可能是蝶窦炎。

    8．慢性鼻窦炎除鼻塞、流涕、头痛等症状外，还有如下特点：

    (1)头痛较轻，一般多属闷痛、钝痛。
  

    (2)嗅觉减退或消失。

    (3)休息、滴鼻药、蒸汽吸入或鼻腔通气引流后头痛可减轻。  

    (4)咳嗽、低头、弯腰、用力时头痛加重。

    (5)吸烟、饮酒、情绪激动时可加重头痛。
  

    (6)有时可引起精神不振、易困倦、头昏、记忆力减退、注意力不集中等等。

 
 

  
1．家庭用药
    (1)急性鼻窦炎可用扑尔敏4毫克、每日3次口服；复方新诺明2片，每日2次口服，首次4片，红霉素0。
    25克，每日3次口服；呋麻合剂，每日3次点鼻或0。5-1%麻黄素生理盐水每日3次点鼻。注意点鼻方法要正确．病人头向后仰，药物垂直滴入，然后再捏住鼻孔揉—揉，使药物充分吸收。
  

    (2)慢性鼻窦炎可用1%麻黄素生理盐水，每日3次点鼻；5-10%弱蛋白银，每日3次点鼻。  扑尔敏4毫克，每日3次口服。

    2．中药及偏方

    (1)黄连、辛夷花各3克，冰片0。
  6克共研细末，取适量药末吹入鼻腔，每日2-4次，适于急性鼻窦炎者。

    (2)鱼腥草、东风桔根各30克，野菊花24克，豆豉姜、丝草各15克。入地金牛根6克，每日2次水煎服。  适于急性鼻窦炎者。
  

    (3)葱白榨汁后过滤，用生理盐水配成40%溶液，每日3-4次点鼻。适于急性鼻窦炎者。

    (4)麻黄、辛夷、甘草、茶叶各等量，水煎后过滤，每日3次点鼻。适于慢性鼻窦炎者。
  

    (5)鱼脑石粉9克，辛夷6克，细辛3克，冰片O。  9克，共研细末，每日3次吹鼻。适于慢性鼻窦炎者。

    (6)麦门冬、石豪各5克，知母、黄芩、栀子、百合各2克，辛夷、枇杷叶各2克，升麻l克。
  每日2次水煎服。适于慢性鼻窦炎者，疗效理想。

    3．体位引流法

    先给病人用l%麻黄素生理盐水点鼻。  如病人是上颌窦积脓，取侧卧低头位，健侧向下，若双侧均积脓，于15或30分钟后再做另一侧；如病人是额窦或筛窦积脓，取正坐位低头引流法。
  另外，捏鼻闭口吸气动作、使鼻腔成负压，有助于体位引流，便于窦内脓液较快地排入鼻腔。

    4．按摩迎香穴、上迎香穴和内迎香穴，每日每穴30次。  也可用微型鼻炎治疗仪按摩鼻通穴。
  均有治疗作用。

    5。使用滴鼻净类血管收缩药，切不可使用过久，以免引致药物性鼻炎。一般应以7-10日为宜。

【预防】
    1．加强体育锻炼，增强体质，预防感冒。

    2．应积极治疗急性鼻炎(感冒)和牙痛。
    

    3．鼻腔有分泌物时不要用力擤鼻，应堵塞一侧鼻孔擤净鼻腔分泌物，再堵塞另一侧鼻孔擤净鼻腔分泌物。

    4．及时、彻底治疗鼻腔的急性炎症和矫正鼻腔畸型，治疗慢性鼻炎。
  
 
 
鼻窦炎，中医称为“鼻渊”，是一种非常多见的耳鼻喉科疾病，在成人和儿童中都有较高的发病率，我国主要分布在寒带地区发病。  慢性鼻窦炎由于病程长，反复发作，难以治愈。
  



 
 

  
【病因学】
    1．全身抵抗力降低，如过度疲劳、受凉受湿、营养不良、维生素缺乏，以及生活环境不良所致。
    2．变态反应体质，全身性疾病如贫血、内分泌功能不足(如甲状腺、脑垂体和性腺等功能减退)，急性传染病如流感、麻疹、猩红热、白喉等均可诱致本病发生。
    
    3．鼻腔的一些疾病，如鼻中隔偏曲、中鼻甲肥大、鼻息肉、变态反应性鼻炎、鼻腔异物或鼻腔肿瘤，也可引起鼻窦炎。
    4．邻近病灶，如扁桃体炎或腺样体肥大、上颌第二双尖牙及第一、第二磨牙根部的感染，拔牙时损伤上颌窦壁或龋齿残根坠入上颌窦内等也可导致鼻窦炎。
    
    5．其它，如鼻窦外伤骨折；游泳时跳水姿势不当(如取立式跳水)，或潜水与游泳后擤鼻不当，污水进入鼻窦内；鼻腔内填塞物置留时间过久；高空飞行迅速下降，窦腔与外界形成相对的负压，将鼻腔分泌物吸入鼻窦等也能造成发病。
  

 
 

  
   
 

  
1．鼻窦炎常继发于上感或急性鼻炎，这时原有症状加重，出现畏寒、发热、食欲不振、便秘、周身不适等。  小儿可发生呕吐、腹泻、咳嗽等症状。
  

    2．多可出现—侧持续性、偶可发生双侧持续性鼻塞。

    3．患者脓鼻涕增多且不易擤尽，如向后流入咽部及下呼吸道时，刺激咽、喉粘膜，引起发库、咳嗽和咳痰，甚至恶心。

    4．前额部疼，晨起轻，午后重。
    还可能有面颊部胀痛或上列磨牙疼痛，多是上颌窦炎。

    5．晨起感前额部疼，渐浙加重，午后减轻，至晚间全部消失，这可能是额窦炎。

    6．头痛较轻，局限于内眦或鼻根部，也可能放射至头顶部，多虫筛窦炎引起。
  

    7．眼球深处疼痛，可放射到头顶部，还出观早晨轻、午后重的枕部头痛，达可能是蝶窦炎。  

    8．慢性鼻窦炎除鼻塞、流涕、头痛等症状外，还有如下特点：

    (1)头痛较轻，一般多属闷痛、钝痛。
  

    (2)嗅觉减退或消失。

    (3)休息、滴鼻药、蒸汽吸入或鼻腔通气引流后头痛可减轻。

    (4)咳嗽、低头、弯腰、用力时头痛加重。  

    (5)吸烟、饮酒、情绪激动时可加重头痛。
  

    (6)有时可引起精神不振、易困倦、头昏、记忆力减退、注意力不集中等等。

 
 

  
1．家庭用药
    (1)急性鼻窦炎可用扑尔敏4毫克、每日3次口服；复方新诺明2片，每日2次口服，首次4片，红霉素0。
    25克，每日3次口服；呋麻合剂，每日3次点鼻或0。5-1%麻黄素生理盐水每日3次点鼻。注意点鼻方法要正确．病人头向后仰，药物垂直滴入，然后再捏住鼻孔揉—揉，使药物充分吸收。
  

    (2)慢性鼻窦炎可用1%麻黄素生理盐水，每日3次点鼻；5-10%弱蛋白银，每日3次点鼻。  扑尔敏4毫克，每日3次口服。

    2．中药及偏方

    (1)黄连、辛夷花各3克，冰片0。
  6克共研细末，取适量药末吹入鼻腔，每日2-4次，适于急性鼻窦炎者。

    (2)鱼腥草、东风桔根各30克，野菊花24克，豆豉姜、丝草各15克。入地金牛根6克，每日2次水煎服。  适于急性鼻窦炎者。
  

    (3)葱白榨汁后过滤，用生理盐水配成40%溶液，每日3-4次点鼻。适于急性鼻窦炎者。

    (4)麻黄、辛夷、甘草、茶叶各等量，水煎后过滤，每日3次点鼻。适于慢性鼻窦炎者。
  

    (5)鱼脑石粉9克，辛夷6克，细辛3克，冰片O。  9克，共研细末，每日3次吹鼻。适于慢性鼻窦炎者。

    (6)麦门冬、石豪各5克，知母、黄芩、栀子、百合各2克，辛夷、枇杷叶各2克，升麻l克。
  每日2次水煎服。适于慢性鼻窦炎者，疗效理想。

    3．体位引流法

    先给病人用l%麻黄素生理盐水点鼻。  如病人是上颌窦积脓，取侧卧低头位，健侧向下，若双侧均积脓，于15或30分钟后再做另一侧；如病人是额窦或筛窦积脓，取正坐位低头引流法。
  另外，捏鼻闭口吸气动作、使鼻腔成负压，有助于体位引流，便于窦内脓液较快地排入鼻腔。

    4．按摩迎香穴、上迎香穴和内迎香穴，每日每穴30次。  也可用微型鼻炎治疗仪按摩鼻通穴。
  均有治疗作用。

    5。使用滴鼻净类血管收缩药，切不可使用过久，以免引致药物性鼻炎。一般应以7-10日为宜。

【预防】
    1．加强体育锻炼，增强体质，预防感冒。

    2．应积极治疗急性鼻炎(感冒)和牙痛。
    

    3．鼻腔有分泌物时不要用力擤鼻，应堵塞一侧鼻孔擤净鼻腔分泌物，再堵塞另一侧鼻孔擤净鼻腔分泌物。

    4．及时、彻底治疗鼻腔的急性炎症和矫正鼻腔畸型，治疗慢性鼻炎。
  
 
 

 
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