脑卒中急性期肺部并发症的临床表现和处理是怎样的？

    肺部并发症是脑卒中的常见并发症之一， 较多见的是肺部感染、肺水肿、肺栓塞、呼吸衰竭。脑卒中急性期肺部并发症的临床表现和处理：(1) 肺 感 染 最 常 见 ，50% 以上昏迷患者均有不同程度的肺感染。
   脑卒中患者易并发肺感染的原因：卒中患者老年人多见，存在不同程度肺功能低下及慢性呼吸系疾病。  发病后机体防御功能更为低下，老年患者易发生医院内交叉感染等。脑卒中直接或间接影响丘脑下部功能，使内脏自主神经功能紊乱，可致肺动脉高压、肺毛细血管受损，血浆渗人肺间质和进人肺泡内影响气体交换。
  部分脑卒中患者出现不同程度吞咽困难， 误吸发生率高达4 0 % ~ 6 0 % , 导致肺感染。  脑卒中患者出现意识障碍，咳嗽反射迟钝，口咽部及气管分泌物或吸人物不易充分排出。
  感染防治处理：注意口腔清洁，清除口腔分泌物和食物残猹及呕吐物。食物反流者应稍抬高床头， 给予流食、半流食等易消化食物，少量多餐，使胃能及时排空。昏迷、球麻痹或假性球麻痹患者应予鼻词，不宜过早喂饭，以防饮食误吸入气管。
    为防止鼻伺反流，鼻饲前应充分吸痰，鼻饲速度不宜过快，鼻饲后短时间尽量不吸痰，以免引起呕吐，出现胃内容物反流时应适当减少每次鼻饲量。尽量减少陪护家属， 谢绝探视，保持病室空气新鲜，定时病室消毒。
  鼓励患者自行咳嗽，随时吸痰， 雾化吸入，经常翻身拍背，保持呼吸道通畅。  如采用气管内置管吸痰可配合气管内注药，定时注人抗生素、 ct- 糜蛋白酶或透明质酸酶、碳酸氢钠和生理盐水混合液，以便痰液变稀易于吸出。
  如为气管切开适应证，宜及时气管切开。有意障碍者应用抗生素预防感染。如有体温升高、痰多、肺部啰音等感染征象，宜早期联合大量应用合理有效的抗生素，可根据痰液细菌培养及药敏试验选用抗生素。  但在病原学诊断和药敏试验前，可先根据临床特点推测菌种，凭经验选用合适的抗生素。
  ( 2 ) 神经源性肺水肿临床上肺水肿发生率较肺感染少见，亦远较消化道出血少见，但脑卒中尸检中轻度肺水肿检出率高达60%~70% 。 脑卒中神经源性肺水肿多见于蛛网膜下腔出血、 脑出血，偶见于大面积脑梗死。
    主要因丘脑下部受损引起交感神经递质大量释放，周围血管收缩使血压升高，血液从高阻力周围循环转移到低阻力肺循环，使肺动脉内液体静压升髙而损害肺毛细血管，液体渗出到肺泡引起肺水肿。
  肺毛细血管通透性增加，心功能障碍 ，低氧血症和酸中毒也对肺水肿发生起一定作用。临床表现：肺水肿局限于一侧或以双肺上叶为主。  常在数分钟或十余分钟急骤起病，病情进展速度取决于脑病变严重程度和范围，通常进展迅速。
  患者血压极度升高，呼吸急促， 辅助呼吸肌用力，鼻翼扇动，口唇发绀，脉频速,肺部水泡音，泡沫样痰。如不迅速治疗可在短期内致命，病情轻者可自行缓解。治疗：迅速降低颅内压，可合用甘露醇与呋塞米静点或静注，降低颅内压，减少肺血容量。
    地塞米松20mg静滴，增强机体对缺氧的耐受性，抑制肺、 脑毛细血管通透性。 纠正缺氧可吸人高浓度氧，有条件时可进行高压氧舱治疗。 P-肾上腺素能受体阻滞剂静脉滴注（如酚妥拉明），降低周围循环和肺动脉压； 应用利尿剂如呋塞米40 ~80mg或利尿酸钠25 ~50mg静注，减少回心血量和肺泡渗出。
    推荐硝苯地平10 ~ 20mg舌下含化，可迅速降低周围和肺动脉压力。 30%~70%酒精加人吸氧湿化瓶内吸人，或二甲基硅油消泡雾化剂在距离口腔8 ~10cm处喷入咽部或鼻孔内，4 ~6次 / 日，使泡沫表面张力降低易破裂，痰液易咳出，利于气体进入肺泡内交换，必要时可气管插管或气管切开。
    ( 3 ) 肺 栓 塞 约 7 % 的卒中患者发生肺栓塞，其 中 1。5%~3%为 致 命 性 肺 栓 塞 ，高凝状态易发生。栓子主要来源于下肢静脉血栓或肺感染引起的血栓性梗死。
   临床表现：可为暴发性、急性、亚急性或隐性起病，发生在卒中后1~3月不等。暴发性多为大片肺梗死， 临床症状典型，易于诊断。  亚急性和隐性诊断较难，特别是肺动脉呈节段性或小分支梗死时临床症状不典型， 仅心电图上提示心肌供血不足。
  卒中患者出现呼吸困难、心动过速和神经症状恶化时须排除合并肺栓塞， 应作肺部X 线 、心电图、 CT检查， 尽早确诊。治疗：肺栓塞的缺氧与发热均影响患者的病情和预后， 应鼓励脑卒中患者尽早做被动和主动下肢活动， 预防下肢深静脉血栓形成和减少肺栓塞的发生。
    存在明显高凝状态的深静脉血栓高危患者应预防性皮下注射小剂量低分子肝素。( 4 ) 呼吸衰竭是常见的危重并发症之一，可分为中枢性和周围性呼吸衰竭。 临床表现：中枢性呼吸衰竭：常因延髓呼吸中枢及上位脑干、丘脑下部、大脑呼吸调节中枢直接受累或卒中病变引起。
  表现呼吸频率和深度变化，如大脑半球、间脑病变出现潮式呼吸，中脑或钩回疝病变表现中枢性过度换气， 脑桥病变表现长吸式或丛集式呼吸，延髓病变表现快慢深浅不一的双吸气样或抽泣样失调式呼吸。  周围性呼吸衰竭：多见于昏迷患者吞咽和咳嗽反射减弱，呼吸道分泌物增多，球麻痹或假性球麻痹患者合并肺感染，痰液阻塞呼吸道、窒息、肺水肿影响气体交换，出现缺氧和二氧化碳蓄积。
  表现痰液分泌多，需不停地吸痰或吸不净；呈吸气性呼吸困难，吸气时出现三凹征，口唇及末梢发绀；或呼吸困难， 张口呼吸，高热， 烦躁， 谵妄或意识丧失，尿便失禁，肺部啰音。   处理：出现呼吸衰竭要及时插管和组织抢救，如上呼吸道分泌物过多，吸痰不畅，明显吸气性呼吸困难、三凹征和末梢发绀，血气分析为n 型呼衰， 应气管切开。
  如患者突然呼吸停止而心跳和血压尚好，不管是中枢性呼衰或突然痰阻塞，均应在人工呼吸的同时行紧急气管插管。如因肺水肿、肺感染、中枢性过度换气引起，血气分析属I 型呼衰时，可用高频呼吸机迅速提高氧分压。
    呼吸衰竭时应用呼吸兴奋剂，若自主呼吸微弱或已停止， 应在气管插管或气管切开基础上加用人工呼吸器，以维持呼吸功能。 脑卒中出现呼吸系并发症及时做气管切开可使病情改善，掌握好适应证至关重要。
    适应证是：①昏迷，不能自主排痰且呼吸道痰液甚多者；②昏迷患者呼吸频数、表浅，虽不能闻及明显痰鸣音（因呼吸浅、弱、通气减少，故痰鸣音不明显），而呼吸道存有大量痰液导致呼吸不畅者；③假性球麻痹患者，口腔大量分泌物存积而呼吸道不畅者；④呼吸衰竭患者，可根据口唇或末梢发绀、多汗、呼吸急促、躁动、心率加快等缺氧指征，以及血气分析确定；⑤因痰液阻塞引起呼吸骤停，已行紧急气管插管和人工辅助呼吸，可行气管切开吸痰和恢复呼吸道通畅。
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