如何评价冠状动脉造影在诊断冠心病中的临床意义？

    无创性手段间接评价冠状动脉供血状况的方法都有其局限性，诊断的准确性不高;而冠状动脉脉造影术可通过冠状动脉管腔直径和横切面积的减少来估测狭窄，且可检查显示冠脉血管树的全部分支，了解其解剖学的详细情况，包括冠脉起源的分布变异、解剖和功能异常，以及冠脉之间及冠脉内侧支相互交通情况，从而为冠心病诊断提供较可靠的解剖和功能信息。
    长期以来,医生多认为冠状动脉造影是诊断冠心病的"金指标"，为确定狭窄部位与程度而被广泛应用。为确定患者胸痛或心电图上ST-T波异常等是否为冠心病，或者为了指导冠心病的治疗，或者某些非冠脉疾病在重大手术前（如心脏瓣膜置换术前等）的参考，都常进行冠脉造影。
  在不少病例，它不仅达到了明确诊断和了解病变的目的，还为下一步治疗的选择提供直接依据。  但是人们逐渐发现，不少患者临床症状与造影估测狭窄程度有差距。约10%临床上有典型心绞痛症状的人，其冠脉造影未发现狭窄;相反也有冠脉造影严重狭窄的患者却缺少冠心病症状。
  这可能与下列情况有关：冠脉造影估计狭窄有误差。按照角度与偏心病变和不规则狭窄，多处有狭窄及狭窄的长度被忽视。  狭窄发生呈弥漫病变处常易低估。心肌内血管和侧支血管难用造影剂很好显示。
  导管机械的或造影剂误差。Mareus用冠状动脉反应性充血法与冠脉造影法研究对比认为，在冠状动脉中度狭窄时单用造影法难以准确地判定狭窄的生理意义。最近的一项研究，即降低胆固醇动脉粥样硬化研究（theCholesterolLoweringAthemsclerosisStudy，CLAS)是降胆固醇与"斑块消退"相关的一个代表性的临床试验。
    它对比降血脂与常规治疗对动脉粥样硬化斑块的影响，选择冠状动脉造影观察冠状动脉狭窄进展情况作为临床事件的替代终点。其中一重要的发现就是，冠状动脉造影显示的轻微改善却伴有临床事件的显著减少。
  冠状动脉造影的替代终点不能平行反映预后终点的改变。从而提示，一直被人们视为诊断冠心病金标准的冠状动脉造影并不能看到动脉粥样硬化斑块的情况，它所评价的是斑块所致的血管腔狭窄的程度。  动脉粥样硬化的发生发展均为动脉血管"壁"的疾病过程，而管腔的狭窄只是血管壁病变发展到一定程度的后果。
  中动脉重构的深入理解对冠心病和急性冠状动脉综合征的发病机制提供了大量重要信息。血管内超声技术已揭示，在冠状动脉造影正常的血管段存在严重的动脉粥样硬化斑块负荷。即使在严重的斑块负荷情况下，向血管外膜方向的重构可使冠状动脉的管腔仍保持正常。
    血管内超声可观察到脂核和纤维帽，有助于预后的评估，并可作为针对稳定斑块治疗效果的标志。[收起]