急性尿路感染 急！

    尿路感染是继呼吸道感染，机体第二易感染疾病。青少年和成年人群中女性感染率远远高于男性。在女性，年龄每增加10岁感染率便增加1％，约有50％的女性一生中至少有一次尿路感染。
  一组性活跃期妇女的前瞻性研究表明，尿路感染的危险性与性生活有关。 

[定义] 

对有排尿异常症状如尿频、尿急、尿痛者首先应证实有无菌尿，尤其是有意义的菌尿(significantbacteriuria)，而不能确定感染部位者，()I诊断为尿路感染。
    近年，大多数学者将尿路感染按其临床特点和患者泌尿、免疫、代谢等系统的解剖、病理和功能状态等分为单纯性感染和复杂性感染。前者常发生于尿路解剖结构正常的患者，短期抗生素治疗即可治愈，很少对肾脏功能造成影响。
  复杂性尿路感染常发生于尿路存在解剖或功能异常的患者，如尿路结石、梗阻等，所感染的细菌多为耐药菌株，较难治愈，对肾功能及组织结构造成损害。   

起病急骤，膀胱刺激症状明显而无发热，尿检有一定数量的白细胞，感染局限于下尿路者，可诊断为膀胱炎。
  如伴有高热和腰痛者，可认为感染已波及上尿路可诊断为肾盂肾炎。 

复杂性尿路感染是指尿路系统存在解剖或功能异常(如梗阻、结石等)或有肾外伴发病(如糖尿病、滥用含有非那西汀止痛药、镰形细胞病等)时，反复或持续发作的尿路感染而致肾功能严重损害者。
     

[病因和发病机制] 

1．病原体 细菌、病毒、真菌、衣原体、支原体等微生物均可引起尿路感染的病原体。细菌中最常见的是大肠杆菌，其次是克雷白杆菌、变形杆菌、粪链球菌、细球菌和绿脓杆菌等。
  单纯性尿路感染，也称非特异性感染，由大肠杆菌引起的约占85％以L：。泌尿外科疾病引起的复杂性感染以变形杆菌和绿脓杆菌较为多见。  由结核菌、厌氧菌致病的尿路感染因其临床病象和治疗有特殊性，称之为特异性感染。
   

2．感染途径 绝大多数尿路感染通过上行性途径引起。致病菌在阴道前庭和尿道口附近局部移生(colonization)，然后沿尿道进入膀胱。大肠杆菌有粘附作用的L型鞭毛和P鞭毛，这些鞭毛可特异性地介导大肠杆菌与尿路上皮的连接，进一步发展为感染。
    致病菌也可借尿道的诊断或治疗器械，如导尿、膀胱镜检查等，引入膀胱。不少妇女的尿频、尿急症状多在婚后才发病，因而很多人认为性生活与尿路感染有因果关系。但妇女性生活后的膀胱刺激症状也可能是局部组织挫伤的结果，并不都由尿路感染所引起。
  有人证明尿道如有部分梗阻，因尿流的涡流作用，细菌可逆尿流而进入膀胱。   

3．机体抵抗力 正常人定时排尿和尿内抑菌物质有清除膀胱内细菌停留的作用。膀胱上皮的吞噬细胞和免疫物质能清除粘附的细菌。
  只有在细菌数量多、毒力强、全身和膀胱局部抵抗力下降时，粘附的细菌才可能停留繁殖形成感染。 

4．上尿路感染 膀胱感染一旦形成，细菌就有可能沿输尿管上皮上行扩散到肾脏，如有膀胱输尿管返流则更有利于感染的蔓延。
    肾脏皮质抗菌能力较强，髓质因有高渗透压环境可抑制白细胞移动、吞噬功能和补体作用，易招致细菌停留而繁殖。在高渗透压环境下，细菌还可转变为对某些抗生素耐药的没有细胞壁的L型菌(或称球粒体、原生质体)得以长期存在。
  停药后L型细菌又可转变为原型使感染复发。 
上尿路如有疾病或解剖功能异常时，则更易成为致病菌潜伏的病灶。   

[诊断] 

1．临床表现 上尿路感染常有明显的全身感染 症状，如畏寒、高热、恶心、呕吐、腰痛和肋脊角压痛等。
  血C反应蛋白水平升高。约20％-36％的患者有菌血症。下尿路感染的膀胱刺激症状非常明显而少有全身感染症状。 

2．尿显微镜检查 仅凭尿中白细胞存在或白胞酯酶试纸阳性都不能作为诊断尿路感染的依据，因尿中白细胞仅说明尿路有炎症，不一定是感染。
    尿内白细胞也可由尿石症、膀胱癌、肾乳头坏死或大量服用非那西汀、红斑性狼疮等一些全身性疾病所引起。另外者有时亦可没有白细胞尿。尿镜检找细菌是初步判断菌尿的最简便、快速的方法，对急性感染患者即可根据镜检所见到的细菌形态开始药物治疗，不必等待尿细菌培养结果。
   

3．尿细菌计数培养 目前认为只有在每ml新鲜中段尿含有>lOs cfu／ml同一种细菌时，才能被认为是有意义的菌尿，表示尿路感染。  一次检查阳性结果的可靠性约为80％，如连续两次检查结果相同，其可靠性达95％。
  尿细菌培养阴性可能是已服用抗生素后收集的标本，或为特异性病原体感染，如结核菌、厌氧菌、真菌、衣原体或支原体等，应作相应的特殊培养。 

4．影像学检查 尿路感染反复发作、复燃或再感染者，为寻找尿路有无易感因素，如尿石症、梗阻、先天性畸形等，应作B超、同位素肾图及X线等影像学检查。
    此项检查对首次尿路感染或治办效果良好的一般患者并不需要。 

5．膀胱镜检查 膀胱镜检查具有创伤性，仅适竺于X线检查有异常发现的、有膀胱排空障碍的或尿路感染患者。急性期禁忌作此项痉查，如有适应证应在感染控制后进行。
   

6．感染部位的定位 上尿路感染是指肾盂肾炎，下尿路感染是指膀胱和尿道粘膜的表浅感染。  定位诊断的具体方法有： 

(1)根据临床病象上尿路的感染全身症状明显；下尿路的感染有明显的膀胱刺激症状而少有全身的症状。
   

(2)膀胱冲洗法：先取膀胱尿作培养，排空尿，再用含卡那霉素或其他抗生素以及可融解纤维蛋白的酶制剂反复冲洗膀胱清除膀胱内的细菌，然后每隔10分钟收集尿作细菌培养共半小时，若细菌计数持 续增加则表示感染来自上尿路。
    这种方法操作费时且有一定的侵袭性。 

(3)抗体包裹细菌(antibodycoatedbacteria，简称ACB)试验：用能和荧光素结合的抗人体IgG抗体处理尿沉渣，检测尿中有无被抗体包裹的细菌。
  如属上尿路感染，多能见到呈现荧光的ACB(阳性)，下尿路感染则为阴性。  有的报道称该试验的准确率可达80％以上，尿如被白带污染可致假阳性。存在的问题是对阳性的标准意见尚未统一。
   

(4)单剂抗生素治疗试验：一次口服新诺明(复方SMZ)4片或羟氨苄青霉素3g，翌晨尿培养菌尿消失，则表示为下尿路感染，而上尿路感染的菌尿不能被任何单剂量抗生素清除。   

[防治] 

尿路感染的成立决定于致病菌的数量、毒力和机体的局部及全身抵抗力。
  妇女外阴的清洁、维持一定的尿量和排尿可减少细菌的粘附，这些对预防尿路感染有积极的意义。对于与性交有关的尿路感染，在性交后即刻排空膀胱，并服单剂量抗菌药，如复方SMZ l片或诺氟沙星0．2轧对尿路感染频繁再发者，可预防性地服用半量抗菌药，如复方SMZl片或诺氟沙星0．2g，每日一次，疗程6—12个月，每3—6个月作尿培养一次，可减少95％复发率。
    与此同时应积极寻找导致尿路感染频繁发作的原因并加以纠正。 

尿路感染的治疗目前多采用分型治疗，即将尿路感染分为膀胱炎、急性肾盂肾炎、男性尿路感染、复杂性尿路感染、妊娠合并尿路感染、无症状细菌尿等不同类型给予相应的处理，使治疗更有针对性。
   

(1)膀胱炎：多见于年轻女性，仅为膀胱粘膜的表浅感染，亦称下尿路感染。  患者有明显的膀胱刺激症状而无发热，尿内白细胞较多，即可诊断为单纯性膀胱炎，可予短程抗菌药治疗，无需尿培养。
  短程抗菌药治疗包括单剂疗法、3天疗法和7天疗法。单剂疗法是一次服用大剂量的抗菌药，如复方新诺明5片或诺氟沙星1．2g，其优点是经济、简便而药副反应少，但治愈率比3天疗法低，而复发率高。  7天疗法的疗效与3天疗法相似。
  短程抗菌药治疗后1周，复查尿培养，如为阴性则属治愈；如为阳性则按急性肾盂肾炎治疗。 

(2)急性肾盂肾炎：属上尿路感染，除尿路症状外，大多有高热等全身症状。在给药前应先作尿培养，病象较轻者可选用喹诺酮类药口服，病象较重者可选用诺氟沙星、氨苄青霉素加庆大霉素、氨苄青霉素加舒巴坦、头孢三嗪等抗生素静脉注射。
    待有尿培养报告出来后，根据药敏调整用药。治疗急性肾盂肾炎应连续给予抗菌药10-14天，疗程结束后1周和1个月分别作尿培养，如菌尿持续存在，宜继续使用抗菌药4-6周。如抗菌治疗72小时发热不退时，除调整用药外，可作泌尿系B超及同位素肾图，以排除尿路梗阻性疾病。
   

(3)妊娠尿路感染：妊娠初3个月的孕妇中约20％—40％可检测到无症状性菌尿(细菌数>10~efu／m1)。  菌尿的细菌大多是大肠杆菌(80％)，余为克雷伯杆菌、变形杆菌、肠球菌等。
  近年来妇女尿道炎、宫颈炎感染衣原体者日渐增多，应予注意。孕妇是处于相对的免疫抑制状态，有菌尿的孕妇如不治疗，其中有30％可引起急性肾盂肾炎，对母体和胎儿都可造成影响，如早产或死产。因而在妊娠期监测、防治无症状性菌尿有重要意义。
    第一次产检和妊娠28周时应常规作尿培养检查。 

多数抗菌药物对胎儿和母体有毒副作用。目前认为青霉素类、头孢菌素类和红霉素等在孕期中可安全使用。治疗无症状菌尿可给头孢氨苄7—10天，菌尿转阴后每月作尿培养1次直至分娩；每次性生活后即服单剂头孢氨苄预防之。
  孕期中如发现有衣原体感染应积极治疗，可予红霉素7—10天，以防未足月胎膜早破、低体重儿、新生儿鼻咽炎、肺炎、结膜炎等并发症。   

(4)无症状细菌尿：无症状菌尿是指连续两次清洁中段尿培养细菌数>10cm／ml，而临床上无明显尿路感染的症状及脓尿。
  无症状菌尿发展成为有症状的尿路感染或导致并发症的可能性有多大尚不清楚。因而这些病人是否需要抗菌治疗尚有争议。一般认为有尿路解剖异常(如多囊肾、海绵肾)、梗阻(如尿石)、准备作尿路器械检查者或伴有妊娠、糖尿病、肾功能不全、肾移植者、使用免疫抑制剂者等，应给予抗菌药物治疗。
    
参考资料： 
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