再一次求问躁狂症

    躁狂症的典型症状是心境高涨，思维奔逸和活动增多。 
(1)心境高涨：表现为轻松愉快，自我感觉良好，觉得周围的一切都非常美好，感到其生活绚丽多彩，自己也无比幸福和快乐。
  整日兴高采烈，得意洋洋。其愉快心境颇为生动鲜明，与内心体验协调，有一定的感染力，往往能引起周围人的共鸣。  情绪可以不稳定，有易激惹性，常以敌意或暴怒对待别人的干涉和反对，但易激惹，情绪常持续时间短。
   
(2)思维奔逸：联想过程明显加速，自觉变得聪明，大脑反应敏捷，思维内容丰富，概念一个接一个地产生，有时感到语言跟不上思维的速度。表现为引经据典，高谈阔论，滔滔不绝，给人一种肤浅和表面化感觉。
    其主动和被动注意力均有增强，但不持久，表现为思维活动受周围环境变化的影响使话题突然改变。因此概念不断涌现和想象力丰富，有的出现音联和意联。 
在心境高涨的背景上，自我感觉良好，感到体力强壮，非常健康，有夸大观念，自命不凡，盛气凌人，认为自己才华出众，能力过人，有地位和财富，夸大观念严重时可发展为夸大妄想，多不甚荒谬，有时在夸大基础上出现关系、被害妄想，但为时短暂。
     
(3)活动增多：精力旺盛、活动明显增多且忍耐不住，整日忙碌不停，做事有始无终。喜观热闹，交际多，对人热情大方。爱管闲事和打抱不平，好说俏皮话，开玩笑，有时花钱大方，注意打扮，行为轻浮和靠近异性。
  有时举止粗野，不计后果，食欲、性欲增强。睡眠减少，但精力充沛，毫无倦意。   
(4)其他症状：面色红润，双目有神，且心率加快，瞳孔轻度扩大和便秘等交感神经功能兴奋症状。
  发作极为严重时，呈重度兴奋状态，表现为活动紊乱而毫无目的或指向性，常伴攻击行为，也可出现意识障碍，错觉和幻觉及思维不连贯等症状，临床上称为谵妄性躁狂。 

躁狂症的治疗 
(1)注射药物治疗 
①氟哌啶醇快速治疗，氟哌啶醇5mg，每半小时肌注一次，至患者入睡为止，日最高量不超过50mg。
     
②氯丙嗪静脉推注治疗，氯丙嗪50～100mg，溶于50%葡萄糖100ml中，缓慢静脉注射，直至患者入睡为止。 
③氯硝安定肌肉注射治疗，氯硝安定1～2mg，每日3～4 次肌注。
  此法亦可使患者尽快安静，较安全有效。 
(2)口服药物治疗 
①碳酸锂，一般应在血锂浓度的监测下使用，否则易于发生锂中毒。  剂量一般不超过3。0g最好在2。0～2。5g/日之间，血锂浓度应掌握在0。
  8～1。5mmol/L，疗效约在80%左右。注意中毒症状及不良反应的出现。若出现中毒，应即停药，加速锂的排泄。 
②氯氮平，剂量从25mg，口服，每日3次，渐增量至450～600mg/日，为止。
    其疗效迅速可靠，但易引起白细胞减少，应坚持每周查血一次。 
③氯硝安定，有较强的控制精神运动性兴奋作用，抗躁狂作用明显优于其他神经阻滞剂且副反应小，应用广泛，口服剂量每次2～6mg，每日3次服。
   
④苯妥英钠，有肯定抗躁狂作用，其有效剂量为0。12～0。2，每日3次口服。   
⑤丙戊酸钠，有较好的抗躁狂作用，剂量0。2～0。6，每日3次口服。 
⑥卡马西平，抗躁狂作用肯定，特别适应于不能耐受锂盐者。
   
(3)电休克治疗 
是治疗躁狂的有效方法之一，有安全、有效、迅速的特点，隔日1次，8～12次为一疗程。一般3～5次即可控制症状。   
(4)维持治疗 
躁狂症状虽容易控制，也容易复发，故需一定时间的维持治疗。
  对初发者，锂治疗应在躁狂恢复后至少再维持6个月。对于每年均有发作者应长期用锂盐维持，此时可用缓释剂。 
(5)抗复发治疗 
躁狂症有反复发作的特点，常需抗复发治疗。 
①初发躁狂症的患者，治愈维持一段时间即可逐渐停药，无需抗复发治疗。
    但若发现有复发的症状如睡眠减少，说话多，活动多，应立即恢复治疗。 
②反复发作的躁狂症患者，治愈后抗复发治疗要视复发的规律进行。 
a 一年内有一次发作者，看常在什么季节发作，可在该季到来前服药。
  若一年内发作无规律性，要常年坚持服药。 
b 二年以上复发一次者，可在复发的那一年的某个时间开始服药。   
c 无一定发作规律者抗复发治疗是个棘手的问题，但无需抗复发治疗，但应观察，若有复发苗头应抓紧用药。
   
d 抗复发的药物已公认为碳酸锂，剂量为0。5～0。75，每日2次口服，另外中小剂量的抗精神病药常用作躁狂症的抗复发药，如氯丙嗪200～300mg，每晚一次，氯氮平100～150mg，每晚服一次，均有明显效果，有人报道卡马西平或丙戊酸钠可替代碳酸锂作为躁狂的抗复发药，剂量为0。
    12～0。2或0。2～0。4，每日2～3次口服。 

抗躁狂药是对躁狂症具有较好的治疗和预防发作的药物，专属性强，对精神分裂症往往无效。最早用于临床的有锂盐、某些抗癫痫药如卡马西平、丙戊酸钠等，治疗躁狂症取得肯定疗效。
  另外一些精神病药物据报道有抗躁狂作用，如氯硝安定等，因疗效不肯定，缺乏严格的实验研究及学术争论，不再介绍，现主要介绍锂盐、卡马西平、丙戊酸钠。   
(1)锂盐 
①药理作用：主要与锂离子有关。
   
a 睡眠和电生理：可延长慢波睡眠时间，延长眼快动潜伏期，缩短眼快动睡眠期。 
b 心血管系：常引起心电图非特异性改变，T 波变平或倒置。 
c 内分泌和代谢：对甲状腺素的生成、释放和利用有抑制作用。
   
d 泌尿系统：用治疗剂量的锂，肾小球滤过功能多在正常范围内，但肾小管重吸收功能往往受影响，临床表现为多尿，烦渴症状，少数出现尿崩症状。   
②作用机理：锂的抗躁狂作用机理尚未阐明，研究主要围绕电解质、cAMP和中枢神经递质。
   
a 电解质：锂、钠在细胞膜内外的平衡对膜的通透性和细胞的兴奋性有重要作用，锂经离子通道进入细胞内、置换细胞内钠，降低细胞的兴奋性。 
b 环磷酸腺苷(cAMP)：治疗剂量的锂对很多酶系如Na+-K-ATP酶均有影响，但研究得最多的是腺苷酸环化酶。
     
c 神经递质：去甲肾上腺素(NE)通过离体脑片和突触体制备物发现锂能促进突触前膜对NE的重摄取，增高NE在神经元内贮存，增强MAD的活性，促进神经元内NE降解和抑制NE释放，故突触部位NE减少，从而有利于纠正躁狂症的儿茶酚胺活动过度。
   
③临床应用 
a 治疗前准备：详细检查身体，神经系统，血、尿常规，心、脑电图检查。  年龄大或疑有甲状腺、肾病者应查T3、T4、TSH、肌酐或锂廓清率。并应向患者家属介绍锂可能的副作用、早期中毒症状，鼓励病人多饮水。
   
b 疗效预测：目前疗效预测主要根据临床，即从典型躁狂抑郁症，双相病程或有双相家族史和既往锂治疗效果来进行判断。 
c 抑制剂和剂量：以碳酸锂最为常用。  对躁狂症急性期治疗剂量一般为600～2000mg/日，维持量为500～1000mg/日，可分为2～3次口服。
   
d 血清锂浓度：因锂盐治疗量和中毒量接近，故应对血清锂浓度进行监测，它既有助于治疗量和维持量的调节，也可向医生提供患者是否遵医嘱服药，及时发现逐渐加重为肾功能不良和急性中毒的客观依据。  急性期治疗的最低血锂浓度为0。
  6～1。2mmol/L，维持治疗的血锂浓度为0。4 ～0。8mmol/L，1。4mnmol/L应视为有效浓度的上限，超过此值容易中毒。但血锂浓度和临床表现不是正比关系，因此剂量的调节不能单靠实验室数据，应着重临床观察。
   
④ 不良反应 
a 消化道症状：上腹部不适、恶心、呕吐、腹泄、厌食。   
b 神经系统：可出现疲乏，无力，嗜睡，少数出现记忆和理解力下降，震颤，极个别出现意识障碍。
   
c 心血管系统：以T波低平多见。 
d 造血系统：可出现白细胞增多。 
e 代谢和内分泌：体重可增加，偶见颜面、下肢和胫骨前水肿。 
f 泌尿系统：多尿、烦恼症状。   
⑤锂中毒：典型的锂中毒临床征象为急性器质性脑综合征，特点为不同程度的意识障碍，可伴有构音困难，共济失调，反射亢进，锥体束征等神经症状，重者昏迷、死亡。
  处理为停用锂制剂，加速锂的排泄，静滴生理盐水，茶碱、甘露醇、重碳酸钠等均有利于锂的排泄，严重时可行血液透析。   
(2)卡马西平 
①作用机理：作用于间脑和边缘区，而间脑边缘系统是许多精神疾病的定位区域，是CBZ治疗情感性精神障碍的作用基础。
   
②临床应用：治疗各种类型躁狂症均有效，疗效不次于锂盐，特别是对加速循环有独到的疗效，对锂盐治疗无效者亦有效，可作为本型情感障碍首选药物。   
由于临床作用及不良反应与剂量有关，个体差异大，故剂量应个体化。
  每日600～1200mg，分2～3次口服，最大不超过1600mg/日，要由低剂量逐渐增大，治疗量最大剂量维持2～3周，治疗前要仔细查体，并检查血、尿常规，肝功能，脑电图等，治疗期间每周复查一次。
    注意不良反应的出现。严重毒副反应时及时停药处理。 
③不良反应 
a 神经系统：眩晕、嗜睡、共济失调、视物模糊、复视、耳鸣、周围神经炎。 
b 消化系统：恶心、呕吐、腹痛、便秘、肝功能异常、胃炎、口干等。
   
c 造血系统：白细胞减少，血小板减少，再障等。   
d 心血管系统：充血性心力衰竭、高血压、低血压、水肿、血栓性静脉炎、心律失常、房室传导阻滞。 
e 泌尿生殖系统：尿频、尿潴留、肾功能衰竭、糖尿、阳痿等。
   
f 其他：皮疹、剥脱性皮炎、多汗、发热、甲低等。 
(3)丙戊酸钠 
①作用机理：还不十分清楚，可能与增加脑内GABA含量有关。   
②不良反应：常见为胃肠道症状，如厌食、恶心、呕吐、消化不良等。
  个别出现一过性转氨酶升高和轻度震颤等，毛发脱落，严重的为致死性肝坏死，急性胰腺炎。 
③临床应用：用于治疗快速循环型情感性障碍，与CBZ效果相当，还适于治疗急性躁狂，老年性躁狂症。 
治疗剂量在800～1800mg/日，分2～3次口服。
    治疗前及治疗期间注意检查肝功。 
躁狂症 情感高涨 患者情感高涨时，自我评价过高，表现为高傲自大，目空一切，自命不凡，盛气凌人，不可一世。可出现夸大观念，认为自己是最伟大的，能力是最强的，是世界上最富有的。
  甚至可达到夸大或富贵妄想，但内容并不荒谬。有时也可出现关系妄想、被害妄想等，多继发于情感高涨，且一般持续时间不长。  思维奔逸 表现为联想过程明显加快，自觉思维非常敏捷，思维内容丰富多变，头脑中的概念接踵而至，有时感到自己舌头在和思想赛跑，言语跟不上思维的速度，常表现为言语增多、滔滔不绝、手舞足蹈、眉飞色舞，即使口干舌燥、声音嘶哑，仍要讲个不停。
  但讲话的内容较肤浅，且凌乱不切实际，常给人以信口开河之感。  活动增多 表现精力旺盛，兴趣范围广，动作快速敏捷，活动明显增多，且忍耐不住，整天忙忙碌碌，但做任何事常常是虎头蛇尾，有始无终，一事无成。
  躯体症状 由于患者自我感觉良好，精力充沛，故很少有躯体不适主诉，常表现为面色红润，两眼有神，体格检查可发现瞳孔轻度扩大，心率加快，且有交感神经亢进的症状如便秘。  其他症状 躁狂发作时患者的主动和被动注意力均有增强，但不能持久，易为周围事物所吸引。
   抑郁发作 
抑郁发作临床上是以情感低落、思维迟缓、意志活动减退和躯体症状为主。情感低落 主要表现为显著而持久的情感低落，抑郁悲观。思维迟缓 患者思维联想速度缓慢，反应迟钝，思路闭塞。  意志活动减退 患者意志活动呈显著持久的抑制。
  临床表现为行为缓慢，生活被动、疏懒，不想做事，不愿和周围人接触交往。躯体症状 很常见，主要有睡眠障碍、食欲减退、体重下降、性欲减退、便秘、身体任何部位的疼痛、阳痿、闭经、乏力等。其他 抑郁发作时也可出现人格解体、现实解体及强迫症状。
     混合发作 混合发作 指躁狂症状和抑郁症状在一次发作中同时出现，临床上较为少见。通常是在躁狂与抑郁快速转相时发生。 环形心境障碍 环性心境障碍是指情感高涨与低落反复交替出现，但程度较轻，且均不符合躁狂或抑郁发作时的诊断标准。
  轻度躁狂发作时表现为十分愉悦、活跃和积极，且在社会生活中会作出一些承诺；但转变为抑郁时，不再乐观自信，而成为痛苦的“失败者”。  一般心境相对正常的间歇期可长达数月，其主要特征是持续性心境不稳定。
   恶劣心境反应 恶劣心境障碍指一种以持久的心境低落状态为主的轻度抑郁，从不出现躁狂。
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