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这是黄疸, 新生儿黄疸
新生儿黄疸是因胆红素（大部分为未结合胆红素）在体内积聚而引进，其原因复杂，有生理性和病理性之分；部分病理性黄疸可致中枢神经系统受损，产生胆红素脑病，故应加强对新生儿黄疸的监床观察，尽快找出原因，及时治疗。
新生儿胆红素代谢特点
一、 胆红素生成较多 新生儿每日生成胆红素约8。8mg/kg,而成人仅为3。8mg/kg,其原因是:胎儿处于氧分压偏低的环境,故生成的红细胞较多,出 生后环境氧分压提高,红细胞相对过多,破坏亦多;胎儿血红蛋白半衰期短,新生儿红细胞寿命比成人短20—40天,形成 形成胆红素的周期缩短;其他来源的胆红素生成较多,如来扑克肝脏等组织的血红素蛋白...全部
这是黄疸, 新生儿黄疸
新生儿黄疸是因胆红素（大部分为未结合胆红素）在体内积聚而引进，其原因复杂，有生理性和病理性之分；部分病理性黄疸可致中枢神经系统受损，产生胆红素脑病，故应加强对新生儿黄疸的监床观察，尽快找出原因，及时治疗。
新生儿胆红素代谢特点
一、 胆红素生成较多 新生儿每日生成胆红素约8。8mg/kg,而成人仅为3。8mg/kg,其原因是:胎儿处于氧分压偏低的环境,故生成的红细胞较多,出 生后环境氧分压提高,红细胞相对过多,破坏亦多;胎儿血红蛋白半衰期短,新生儿红细胞寿命比成人短20—40天,形成 形成胆红素的周期缩短;其他来源的胆红素生成较多,如来扑克肝脏等组织的血红素蛋白和骨髓中无效造血的胆红素前体较多。
二、 转运胆红素的能力不足 刚娩出的新生儿常有不同程度的酸中毒,影响血中胆红素与白蛋白的联结,早产儿白蛋白的数量较足月为低,均使运送胆红素的能力不足。
三、 肝功能发育未完善 1)初生儿肝细胞内摄取胆红素必需的Y。
、Z蛋白含量低，5—10天后才达成人水平，2）形成结合胆红素的功能差，即肝细胞内尿苷二磷酸葡萄糖醛酸基转移酶的含量低且活力不足（仅为正常的—30%），不能有效地将脂溶性未结合胆红素与葡萄糖醛酸结合成水溶性结合但红素，此酶活性在一周后逐渐正常，3）排泄结合胆红素的功能差，易致胆汁郁积。
四、 肠肝循环的特征 初生婴儿的肠道内细菌量少，不能将肠道内的胆红素还原成粪、尿胆原，且肠腔内B葡萄糖醛酸酶活性较高，能将结合胆红素水解成葡萄糖醛酸及未结合胆红素，后者又被肠道吸收经门脉而达肝脏。
由于上述特点，新生儿摄取、结合、排泄胆红素的能力仅为成人的1—2%，因此易出现黄疸，尤其当新生儿处于饥饿、缺氧、胎粪排出延迟、脱水、酸中素养、头颅血肿或颅内出血等状态时黄疸加重。
新生儿黄疸的分类
一,生理性黄疸 由于新生儿但红素代谢特点,约50—60%的足月儿和>80%的早产儿于生后2—3天出现黄疸,4---5天达高峰;一般情况良好,足月儿在2周内消退,早产儿可延到3—4周,国外规定足月儿血清胆红素205,2---256。
5umol/L,或每日上升超过85umol/L;3)黄疸持续时间长(足月儿>2周,早产儿>4周);4)黄疸退而揽现;5)血清结合胆红素>26umol/L。对病理性黄疸应积极查找病因,引起病理性黄疸的主要原因有:
1、感染性
（1）新生儿肝炎：大多为胎儿在宫内由病毒感染所致，以巨细胞病毒最常见，其他为乙型肝炎、风疹、单纯疱疹、柯萨基、EB病毒、李斯特菌等。
感染可经胎盘传给胎儿或在通过产道娩出其不意时被感染。常在生后1---3周或更晚出现黄疸，病重时粪便色浅或灰白色，尿色深黄，患儿可有厌食，呕吐，肝轻至中度增大。
（2）新生儿败血症：可在产前，产时或产后感染，患儿出现反应低下，嗜睡，不哭，不动，体温不升稳，体重不增等；足月儿体温正常或升高，早产儿体温不升。
2、非感染性
（1，）新生儿溶血症（见后）
（2）胆道闭锁；目前已经证实本症多数是由于宫内病毒感染导致的生后进行性胆管炎、胆管纤维化和胆管闭锁；若管壁薄弱则形成胆总管囊肿。多在生后2周始现黄疸并呈进行性加重；粪色由浅黄转为白色；肝进行性增大，边缘硬而光滑；肝功能改变以结合胆红素增高为主。
3个月后可逐渐发展至肝硬化。
（3）母乳性黄疸：大约1%母乳喂养的婴儿可发生母乳性黄疸，其特点是非溶血性未结合胆红素增高，常与生理性黄疸重叠且持续不退，血清胆红素可高达342umol/L，婴儿一般状态良好，黄疸于4—12周后下降，无引起黄疸的其他病因可发现。
停止母乳喂哺后3天，如黄疸下降即可确定诊断。目前认为是因为此种母乳内B葡萄糖醛酸酶活性太高，使胆红素在肠道内重吸收增加而引起黄疸；
（4）遗传性疾病：红细胞6-磷酸葡萄糖脱氢酶缺陷在我国献方多见，核黄疸发生率较高；其他如红细胞内丙酮酸激酶缺陷病、球形红细胞增多症、半乳糖血症、囊性纤维病等。
（5）药物性黄疸：如由维生素K3、K4、新生霉素等药物引起者。
新生儿溶血症
1． Rh血型不合的溶血
Rh同族免疫性溶血是重症高胆红素血症的病因之一，也是足月儿核黄疸的常见病因。
北美妇女中16%是Rh阴性，大多数D抗原阴性。在我国Rh溶血相对少见。在分娩第一个Rh阳性的新生儿因胎盘出血，母亲曾有Rh阳性胎儿流产时，Rh阴性母亲接受了小量的Rh阳性胎儿细胞的输血。当这些Rh阳性细胞进入Rh阴性的母亲循环后，母亲的免疫系统对外来的Rh阳性红细胞抗原产生抗体。
后者暴露于Rh阳性胎儿细胞，在以后的任何一次Rh阳性胎儿的妊娠中，或在同一次妊娠有胎儿细胞经过胎盘时，都增加了母亲抗其胎儿抗体IgG的滴度,母亲抗Rh阳性的IgG抗体再经过胎盘到胎儿，破坏Rh阳性胎儿的红细胞。
由于母亲抗体增加，胎儿红细胞一旦成为抗原被循环中的抗体识别就在血管内外被破坏和溶解。第二次妊娠胎儿会进一步溶血和产生宫内高胆红素血症。严重的病例，宫内贫血严重以至于造成高心输出量的心衰，全身水肿，水肿的胎儿可以从超声观察到。
可以用测量Rh的抗体滴度来监测Rh阴性母亲的妊娠经过，超声监测可探及肝脾肿大和周围水肿，并可用经腹壁羊水穿刺检测胆红素在羊水中的存在。羊水中胆红素的增加，特别是结合超声证实肝脾肿大或水肿，提示预后危重，需要在超声引导下经腹壁输注红细胞，如果胎儿接近足月应尽快结束妊娠。
2．ABO血型不合的溶血
ABO溶血病比Rh溶血病更为常见，但经过良好。几乎所有的病例，母亲血型是O型，新生儿的血型是A型或B型。母亲抗A或抗B的IgG，在孕晚期或分娩时被动地输送到婴儿。
随着脾脏对抗原抗体复合物识别和排斥，胎儿早期快速的溶血。因为胎儿每百个红细胞仅有近7500-8000A或B抗原附着点（相比成人15000-20000）。抗体对胎儿细胞不易粘附，且不被完全破坏。
抗原抗体在胎儿细胞上的附着点数量较少，可使直接Coomb试验弱阳性或甚至阴性。虽然有25%的孕妇有潜在的ABO血型不合，只有少数（10-15%）新生儿有Coomb试验阳性。在尚无阳性抗体结果时，不能证实新生儿溶血的诊断。
因为不是所有的ABO血型不合都会导致新生儿溶血，确定诊断必须有直接或间接Coombs试验或抗体释放试验的阳性结果。
总之，所有母亲在产前和住院分娩前应做ABO血型和Rh血型的检查，如果母亲Rh性阴性，还应测定Rh抗体的滴度，以决定产时的经过及产时、产后的紧急处理。
假如母亲的血型是O型或是Rh阴性，新生儿应该检查ABO血型和Rh血型；血型不合者，应进行抗体的筛查，除抗人球蛋白直接试验（Coombs）外，血清中游离抗体测定试验阳性表明新生儿体内已有存在抗体，并不一定致敏，不能作为诊断依据，而抗体释放试验证实新生儿红细胞已经致敏，诊断成立。
怀疑高胆红素的原因是新生儿溶血，除了血清胆红素测定外，还应检查血色素、红细胞压积、网织红细胞计数、红细胞形态。对于高度怀疑Rh溶血的病例，生后立即做脐血标本血色素、红细胞压积和胆红素的测定。
对可疑ABO溶血的病例，不一定要做脐血的检查，因为ABO溶血很少引起出生时明显的黄疸和贫血。
三、高胆红素血症的预测
临床上可以用首次出现黄疸的日龄和随后血清胆红素增加的速度，推测可能的临床经过和高胆红素血症的程度及以后胆红素是否消退延迟。
例如，对于非溶血性高胆红素血症的正常新生儿胆红素上升的最大速度为85μmol/L。d (5mg/dl。d)，或3。24μmol/L。h (0。2mg/dl。h)。生后第一天肉眼可见的黄疸或生后的48小时内胆红素水平≥171μmol/L (10mg/dl)，胆红素增加的速度超过正常范围，就有可能潜在着某些病理的因素。
评估胆红素的增长速度，可以估计在下一个12-24小时胆红素可能的水平。大多数病例，如果新生儿在第一个24小时内观察黄疸明显，测定血清间接胆红素水平≥103μmol/L(6mg/dl)，且胆红素的增长速度超过3。
24μmol/L。h (0。2mg/dl。h),应每8小时重复测定,直到胆红素水平稳定或达到干预标准给予治疗。在这段时间中，如果不能肯定为生理性黄疸，临床上可根据最初胆红素水平及增长情况，做进一步的实验室检查并对潜在病因进行分析诊断。
呼气末一氧化碳（end-tidal CO corrected for ambient CO ETCOc）是监测内源性CO产生的很好的指标。从衰老的红细胞和血红素蛋白产生的血红素，经血红素氧化酶将血红素转化成胆绿素的过程中释放CO，每代谢一个克分子的亚铁血红素就会产生等克分子数的CO。
在临床上对严重高胆红素血症的新生儿，监测内源性CO的生成可以更直观的预测血清胆红素的生成。
另外，由于各种原因造成梗阻性肝脏疾病在新生儿期也可以出现高胆红素血症。诊断需要测定总胆红素和直接胆红素。
直接胆红素高于17。1-26μmol/L(1。0-1。5mg/dl)，尤其是在生后的几天或几周里，直接胆红素持续增加，应该怀疑并需要鉴别诊断。原则上讲，所有新生儿胆红素测定应该包括总胆红素和直接胆红素。
快速微量血只能测定总胆红素，适用于追踪，若有条件也应测定直接胆红素。
四、高胆红素血症的管理
（一）新生儿溶血的管理
新生儿溶血症可以作为严重的新生儿高胆红素血症管理模式。
1．出生前，产前对母亲进行血型筛查，母亲Rh阴性的病例应在产前通知儿科医生。
2．出生时，应送检脐血血样，尽快测定血清胆红素、血色素、红细胞压积和网织红细胞。溶血者的特点是出现大量的有核红细胞。被称为骨髓成红细胞增多症的胎儿。这些有核红细胞的出现，反应了骨髓极度活跃和髓外造血增加试图使胎儿红细胞的增长速度与被抗体破坏红细胞的速度相同。
3．出生后新生儿有水肿、严重贫血和心衰者需要进行紧急处理，用红细胞替代性输血，利尿，抗心衰和通气支持。少数严重病例，出生时正常，但生后伴随进行性贫血和高胆红素血症，未经治疗者，血色素可下降> 1g/dl。
d至严重贫血。血清胆红素从脐血的86-171μmol/L (5-10mg/dl)到极高的未结合胆红素水平，增加的速度>17。1μmol/L。h (1mg/dl。h)。用浓缩的红细胞尽快纠正血色素，如果初生时血色素≤10g/dl，输血量可为25-50ml/kg的浓缩红细胞，估计纠正新生儿血色素11-13g/dl，注意输血速度。
另外，如果脐血胆红素>86μmol/L(5mg/dl)，或生后胆红素增长率≥17。1μmol/L。h (1mg/dl。h)，尽快用双倍量全血换血。
4．ABO血型不合在出生时很少有严重的黄疸或贫血。
但在生后最初几天如果胆红素速度增加过快，如增加的速度>17。1μmol/L。h (1mg/dl。h)，或有明显的贫血（血色素8。6μmol/L。h (0。5mg/dl。h)超过10-12小时，在胆红素达到342μmol/L (20mg/dl)以前，应重新换血。
如果出生后进行性贫血，且血色素降低到72 ≥15 ≥17 ≥22 ≥25
注: 1mg/dl=17。1μmol/L
1。 在使用推荐方案前，首先评估形成胆红素脑病的高危因素，新生儿处于某些病理情况下，如新生儿溶血、窒息、缺氧、酸中毒(尤其高碳酸血症)、败血症、高热、低体温、低蛋白血症、低血糖等，易形成胆红素脑病，如有上述高危因素应放宽干预指征。
2。 24小时以内出现黄疸应积极寻找病因,并给予积极地光疗。
3。 24-72小时出现黄疸者，出院前至少要检查一次血清胆红素，出院后48小时应于社区或医院复查胆红素，以监测胆红素水平。
4。 出生后七天内（尤其是出生后三天内）接近但尚未达到干预标准者，应严密监测胆红素水平，以便得到及时治疗。无监测条件的地区和单位可适当放宽干预标准。
5。 “考虑光疗”是指在该日龄的血清胆红素水平，可以根据临床病史、病程和体检做出判断，权衡利弊，选择光疗或严密监测胆红素。
6。 “光疗失败”是指光疗4-6小时后，血清胆红素仍上升0。5mg/dl/h，如果达到上述标准可视为光疗失败准备换血。
早产儿胆红素增长速度快，肝脏及血脑屏障发育更不成熟，干预方案应有别于足月儿。
早产儿黄疸治疗标准按照胎龄、日龄、出生体重而形成多条动态曲线。有形成胆红素脑病的高危因素的早产儿，应予以预防性光疗。
表2 不同胎龄/出生体重的早产儿黄疸推荐干预标准
～24小时 ～48小时 ～72小时
光疗 换血 光疗 换血 光疗 换血
～28w/2500g ≥8mg/dl ≥14mg/dl ≥12mg/dl ≥18mg/dl ≥15mg/dl ≥20mg/dl
注: 1mg/dl=17。
1μmol/L
（三）其他治疗方法
（1）白蛋白可以减少游离的胆红素，一般用于生后1周内的重症高胆红素血症，用量为1g/kg加入葡萄糖液10-20ml静脉滴注。也可用血浆25ml/次，静脉滴注，每日1-2次。
换血前1-2小时应输注一次白蛋白。
（2）喂养促进肠蠕动和肠道菌群移植。肠蠕动增加了胆红素从大便排出的速度，使胎便在出生几天后尽早过渡到黄褐色大便，肠道移植正常菌群促进酶使胆红素转化为其他不能被重吸收的物质或重新转化成为结合胆红素。
在生后的头几天，喂养不够的新生儿能够用增加喂养的频率和奶量的摄入来改善黄疸的程度。
（3）苯巴比妥（5mg/kg/d，分2-3次）刺激胆红素结合酶和肝脏分泌系统；有明确新生儿高胆红素血症家族史的新生儿，或有换血禁忌症的新生儿，例如，宗教的原因。
母亲或新生儿早期服用小剂量苯巴比妥是有益的。但需要3-7天方起作用。这是控制高胆红素血症的一个方法，但在北美没有得到广泛的认同。
（4）对未结合高胆红素血症的进一步治疗，无论是新生儿或是患有Crigler-Najjar综合症的其他病人的治疗都集中在阻止从血色素前体形成胆红素的途径上。
合成血色素的类似物锡-原卟啉已经表明可竞争性阻止血红素加氧酶，成为血红素降解成胆红素的过程中限制酶。用动物模型和一些初步的研究经验表明，锡-原卟啉导致减少胆红素的胆汁排泄，伴随着增加血红素进入胆囊。
当分娩后短期给与新生动物或新生儿，可预防新生儿高胆红素血症。这样，随着这些药物的发展以及其安全性和有效性的进一步证实，这种方法可以对高胆红素血症提供特殊的治疗。
（四）母乳喂养性黄疸的管理
大多数母乳喂养新生儿生后血清胆红素水平是正常的，不需要任何特殊的诊断和治疗措施。
母乳喂养新生儿的早期高胆红素血症，大部分与未达到最佳喂养频率和奶量摄取有关，以致过多的体重丢失，排便次数少及胆红素排泄不充分。如果母亲和新生儿分娩后的情况良好，应该马上开奶，不用规定出生和开奶间隔的时间。
在生后头几天里，要求哺乳每天达10次以上，有助于刺激母亲泌乳，避免新生儿体重过多的丢失，有助于胎便转变为正常的大便。常规用奶瓶补充母乳的不足，往往达不到预期的目的，只能减少新生儿口渴反应，不能改善对肝酶的作用和促进肠蠕动。
对于几乎没有母乳摄入及液体供给明显不足和体重丢失过多的新生儿，还应该保证补充水分。
孕周35-37周的未成熟儿（包括未足月选择性剖腹产和出生体重2500-3000g的新生儿），在出生时表现健康，但肝脏功能不成熟，对他们的护理还不能完全与足月儿相同。
肝脏不成熟和不充足的摄入量增加了这些新生儿高胆红素血症的可能性。在充分哺乳建立之前，人工喂养和补充水分是需要的，在生后头7天，可以按照光疗标准接受光疗，直到肝功成熟和胆红素开始充分的排泄。
对于有持续高胆红素血症的健康婴儿是否终止母乳喂养是临床上常见问题。
母乳喂养的没有其他高危因素的足月儿一般不需要治疗，但有必要出院后随诊的头几周测定1-2次胆红素后再决定。常常在第一周末表现较高水平的高胆红素血症，Maisels和Newman等建议血清胆红素16-25 mg/dl(274-427μmol/L)停母乳，18-22mg/dl(308-376μmol/L)光疗，25-29mg/dl (427-496μmol/L)出现嗜睡、拒奶症状换血治疗。
国内多数学者认为血清胆红素15mg/dl(256μmol/L)不需停母乳，加强监测和随诊。15-20mg/dl(256-342μmol/L)暂停母乳，观察2-3天，一般胆红素可下降30-50%，通常暂停母乳喂养可减少血清胆红素2-4mg/dl(34-68μmol/L)，继续母乳喂养后，胆红素可能轻度反跳1-2mg/dl(17-34μmol/L)，随后继续下降至消退。
对暂时停喂母乳没有反应提示需要光疗。仅有罕见严重的高胆红素血症需要停止母乳喂养。
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