上消化道出血该如何治疗？

    在出血上方注射硬化剂胃镜下钳夹止血１、常规处理：①患者应平卧位，烦躁不字时可肌注安定10mg；②呕血者应禁食，单纯黑粪者可进流质饮食；③病情严重者应吸氧；④放置胃管，吸出胃内积血，了解出血情况，并可灌注药物；⑤加强护理，防止呕吐物吸入呼吸道引起肺炎或窒息。
  2、抢救休克：①输血量估计，轻度出血时以输液为主，可暂不输血；中度出血需补充血液400～600ml；重度出血需输血900～1200ml，甚至更多；②输液量估计，原则上是量出为入。  可根据中心静脉压测定，调节输液量和速度。
  液体选用晶体液与右旋糖酐；③纠正酸碱平衡和电解质平衡。３、止血剂的应用：①酌情选用安络血/止血敏或止血芳酸，加入补液中滴注；②自胃管灌注浓度为80mg／L去甲肾上腺素或凝血酶；③胃镜下局部止血可选用喷洒止血剂，如80mg／L去甲肾上腺素或凝血酶；或者注射止血剂，如1～2mg肾上腺素加入10％盐水10ml，作分点注射；或高频电凝止血；或微波止血；或激光止血。
    ４、病因治疗：①应激性病变或溃疡病出血，或、可选用H2－受体阻滞剂西米替丁或雷尼替丁静点；或口服洛赛克20mg，每日2次；②食管、胃底静脉曲张破裂出血，应置入三腔管压迫止血，一般注气或水于胃囊200ml，压力为5。
  3～6。6kPa，用1～2kg滑车牵引，24小时后出血停止，可放气再观察24小时；同时给予垂体后叶素20U加入到葡萄糖液100ml，静脉滴注，每3～4小时重复1次，胃镜直视下注射硬化剂，一般选用1％乙氧硬化醇或5％鱼肝油酸上消化道出血手术治疗钠，注入曲张静脉内及静脉旁，引起栓塞而止血。
    5、手术治疗：食管胃底静脉曲张出血采取非手术治疗如输血、药物止血、三腔客硬化剂及栓塞仍不能控制出血者，应作紧急静脉曲张结扎术。此种方法虽有止血效果，但复发出血率较高，如能同时作脾肾静脉分流手术，可减少复发率。
  其他手术如门奇静脉断流术，H形肠系膜上静脉下腔静脉分流术，脾腔静脉分流术等也在临床抢救应用。  择期门腔分流术的介入手术死亡率低，有预防性意义。由严重肝硬化引起者亦可考虑肝移植术。
  溃疡病出血当上消化道持续出血超过48小时仍不能停止；24小时内输血1500ml仍不能纠正血容量血压不稳定；保守治疗期间发生再出血者；内镜下发现具有有动脉活动出血等情况死亡率高达30%，应尽早此外外科疾病手术。
    上消化道大量出血的止血处理1。胃内降温通过胃管以10～14℃冰水反复灌洗胃腔而使胃降温。从而可使其血管收缩、血流减少并可使胃分泌和消化受到抑制。出血部位纤维蛋白溶解酶活力减弱，从而达到止血目的。
  2。口服止血剂消化性溃疡的出血是粘膜病变出血，采用血管收缩剂如去甲肾上腺素8mg加于冰盐水150ml分次口服，可使出血的小动脉强烈收缩而止血。  此法不主张在老年人使用。3。
  抑制胃酸分泌和保护胃粘膜H2受体拮抗剂如甲氰咪胍因抑制胃酸提高胃内pH的作用，从而减少H+反弥散，促进止血，对应激性溃疡和急性胃粘膜病变出血的防治有良好作用。近年来作用于质子泵的制酸剂奥美拉唑，是一种H+、K+ATP酶的阻滞剂，大量出血时可静脉注射，一次40mg。
    4。内镜直视下止血局部喷洒5%Monsell液（碱式硫酸铁溶液），其止血机制在于可使局部胃壁痉挛，出血周围血管发生收缩，并有促使血液凝固的作用，从而达到止血目的。内镜直视下高频电灼血管止血适用于持续性出血者。
  由于电凝止血不易精确凝固出血点，对出血面直接接触可引起暂时性出血。  近年已广泛开展内镜下激光治疗，使组织蛋白凝固，小血管收缩闭合，立即直到机械性血管闭塞或血管内血栓形成的作用。
  5。食管静脉曲张出血的非外科手术治疗（1）气囊压迫：是一种有效的，但仅是暂时控制出血的非手术治疗方法。半个世纪以来，此方法一直是治疗食管静脉曲张大出血的首选方法，近期止血率90%。  三腔管压迫止血的并发症有：①呼吸道阻塞和窒息；②食管壁缺血、坏死、破裂；③吸入性肺炎。
  最近几年，对气囊进行了改良，在管腔中央的孔道内，可以通过一根细径的纤维内镜，这样就可以直接观察静脉曲张出血及压迫止血的情况。（2）经颈内静脉门腔分流术（TIPS）：经颈内静脉门体分流术（TIPS）是指经颈静脉插管至肝静脉后，穿刺肝实质至肝内门静脉分支，将可扩张的金属支架植入后建立肝内门静脉与下腔静脉之间的分流道，以使整个肝外门静脉系区域的压力显著降低，从而达到治疗胃食管静脉曲张破裂出血和腹水等门脉高压并发症。
    当药物治疗和内镜下常规治疗方法均不能控制急性出血时,患者的死亡率可达80%。其中,许多患者因全身状况差、病情危重和严重的肝病而不适宜并较少接受外科手术。根据既往经验,这类患者接受急诊外科分流术亦有较高的死亡率(31%~77%)。
  多项研究表明,急诊TIPS对于90%~100%的急性出血患者有效，早期再出血发生率为16%~30%,早期或6周住院死亡率为17%~55%。  虽然缺乏随机对照研究,但临床实践已达成共识,即TIPS是内科和内镜治疗无效的急诊静脉曲张出血唯一的“救命治疗(rescuetherapy)”。
  药物和内镜治疗是预防静脉曲张再出血的一线治疗。药物或内镜下治疗对于预期1年内再出血率为40%~50%的患者疗效有限。几项研究结果均提示,与内镜治疗相比,TIPS可显著降低再出血的发生率，但也以增加肝性脑病的发生率为代价,而死亡率没有明显差异。
    因为接受内镜治疗或TIPS之后,患者的死亡率没有显著差异,所以TIPS多在药物和内镜止血无效的情况下作为二线治疗进行的。（3）降低门脉压力的药物治疗：使出血处血流量减少，为凝血过程提供了条件，从而达到止血。
  不仅对静脉曲张破裂出血有效，而且对溃疡、糜烂，粘膜撕裂也同样有效。  可选用的药物有血管收缩剂和血管扩张剂二种：①血管加压素及其衍生物，以垂体后叶素应用最普遍，剂量为0。4u/分连续静脉滴注，止血后每12小时减0。
  1u/分。可降低门脉压力8。5%，止血成功率50%～70%，但复发出血率高，药物本身可致严重并发如门静脉系统血管内血栓形成，冠状动脉血管收缩等，应与硝酸甘油联合使用。  该品衍生物有八肽加压素、三甘氨酰赖馆酸加压素。
  ②生长抑素及其衍生物：近年合成了奥曲肽（善得定，Sandostatin），能减少门脉主干血流量25%～35%，降低门脉压12。5%～16。7%，又可同时使内脏血管收缩及抑制胃泌素及胃酸的分泌。
  适用于肝硬化食管静脉曲张的出血，其止血成功率70%～87%。  对消化性溃疡出血之止血效率87%～100%。静脉缓慢推注100μg，继而每小时静滴最为25μg。③血管扩张剂：不主张在大量出血时用，而认为与血管收缩剂合用或止血后预防再出时用较好。
  常用硝苯啶与硝盐在药物如硝酸甘油等，有降低门脉压力的作用。[收起]