原发性支气管肺癌的病理生理是什么？

    一、按解剖学部位分类（一）中央型肺癌 发生在段支气管以上至主支气管的癌称为中央型，约占3/4，以鳞状上皮细胞癌和小细胞未分化癌较多见。（二）周围型肺癌 发生在段支气管以下的癌称为周围型，约占1/4，以腺癌较为多见。
   二、按组学分类 目前国内外对癌组织学分类仍不十分统一，但豆薯按细胞分化程度和形态特征分为鳞状上皮细胞癌、小细胞未分化癌、大细胞未分化癌和腺癌。  （一）鳞状上皮细胞癌（简称鳞癌） 鳞状 包括梭形细胞癌，是最常见的类型，约占原发性肺癌40％－50％。
  多见于老年男性，与吸烟关系非常密切。以中央型肺癌多见，并有向管腔内生长的倾向，常早期引起支气管狭窄，导致肺不张，或阻塞性肺炎。癌组织易变性、坏死，形成空洞或癌性肺脓肿。  鳞癌生长缓慢，转移晚，手术切除的机会相对多，5年生存率较高，但对放射治疗（简称放疗）、化学药物治疗（简称化疗）不如小细胞未分化癌敏感。
  由于支气管粘膜柱状上皮细胞受慢性刺激和损伤、纤毛丧失、基底细胞鳞状化生、不典型增生和发育不全，最易突变成癌。典型的鳞癌细胞大，呈多形性，胞浆丰富，有角化倾向，核畸形，染色深，细胞间桥多见，常呈鳞状上皮样排列。
    电镜检查，癌细胞间有大量核粒和张力纤维束相连接。（二）小细胞未分化癌（简称小细胞癌） 小细胞癌包括燕麦细胞型、中间细胞型、符合燕麦细胞型。是肺癌中恶性程度最高的一种，占原发性肺癌的10％－15％。
  患者年龄较轻，多在40－50岁左右，多有吸烟史。多发生于肺门附近的大支气管，倾向于粘膜小层生长，常侵犯管外肺实质，易与肺门、纵隔淋巴结融合成团块。  癌细胞生长快，侵袭力强，远处转移早。
  手术时发现60％－100％血管受侵犯，尸检证明80％－100％有淋巴结转移，常转移至脑、肝、骨、肾上腺等脏器。本型对放疗和化疗比较敏感。癌细胞多为类圆形和棱形，胞浆少，类似淋巴细胞。燕麦细胞型和中间型可能起源于神经外胚层的Kulchitsky为细胞或嗜银细胞。
    核细、胞浆内含有神经分泌型颗粒，具有内分泌和化学受体功能，能分泌5－羟色胺、儿茶酚胺、组胺、激肽等肽类物质，可引起副癌综合征。（三）大细胞未分化癌（大细胞癌） 包括巨细胞癌和透明细胞。
  可发生在肺门附近或肺边缘的支气管。细胞较大，但大小不一，常呈多角形或不规则性形，呈实行巢状排列，常见大片出血性坏死；癌细胞核大，核仁明显，核分裂象常见，胞浆丰富，可分巨细胞型和透明细胞性。  巨细胞型癌细胞团周围常德有关多核巨细胞核炎症细胞浸润。
  透明细胞型易被误诊为转移性肾腺癌。大细胞癌转移较小细胞未分化癌晚，手术切除机会较大。（四）腺癌 腺癌包括眼泡状、乳头状、细支气管－肺泡癌和实体瘤伴粘液形成。女性多见，灾难性亦有增多趋势。与吸烟关系不大，多生长在肺边缘小支气管的粘液腺，因此在周围型肺癌中以腺癌为最常见。
    腺癌约占原发性肺癌25％。腺癌倾向于管外生长，但也可循泡壁蔓延，常在肺边缘部形成直径2－4cm的肿块。腺癌富血管，故局部浸润和血行转移较鳞癌早。易转移至肝、脑和骨，更易累及胸膜而引起胸腔积液。
  典型的腺癌细胞，呈腺体或乳头状结构，细胞大小比较一致，圆形或椭圆形，胞浆丰富，常含有粘液，核大，染色深，常有核仁，核膜比较清楚。  （五）其他 类癌、支气管腺体癌等。 诊断检查一、胸部X线检查 本项检查是发现肿瘤的最重要的一种方法。
  可通过X线透视，正、侧位胸部X线摄片，发现块影或可以肿块阴影。进一步选用高电压摄片、体层摄片、CT、磁共振显像（MRI）、支气管或血管造影等检查，以明显肿块的形态、部位范围及与心脏大血管的关系，了解肺门的纵隔淋巴结的肿大情况，支气管阻塞、变形的程度以及肺癌有无转移性病灶以提供诊断和治疗的依据。
    肺癌的胸部X线检查表现有如下几种主要形式。（一）中央型肺癌 多为一侧肺门类圆形阴影，边缘多多毛糙，有始有分叶表现；或为单侧性不规则的肺门部肿块，癌与专一性肺门或纵隔淋巴结融合而成的表现；也可以肺不张或阻塞性肺炎并存，形成所谓“S”型的典型肺癌的X线征象。
  肺不张、阻塞性肺炎、预先性肺气肿皆由于癌对气管完全阻塞或部分阻塞引起的间接征象。  在体层摄片、支气管造影可见到支气管部分不规则增厚、狭窄、中断或腔内肿物；视支气管阻塞的不同程度可见有师尾状、杯口状况或者截平状中断。
  肿瘤发展至晚期侵犯邻近器官和转移淋巴结肿大，可见得有关肺门淋巴结肿大、纵隔块状影和气管向健侧移位；隆凸下淋巴结肿大可引起左右支气管的压迹、气管分叉的高度变钝和增宽以及食管中段局部受压等；压迫膈神经引起膈麻痹，可出现膈高位和矛盾运动；侵犯心包时，可引起心包积液等晚期征象。
    （二）周围型肺癌 常呈预先性小斑片状阴影，边缘不清，密度较淡，易误诊为炎症或结核。如动态观察肿块增大呈圆形或类圆形时，密度增高，边缘清楚常呈分叶状，有切迹或毛刺，尤其是细毛刺或长短不等的毛刺。
  如癌向肺门淋巴结蔓延，可见其间的引流淋巴干增粗呈套索状，伊可引起肺门淋巴结肿大。  如发生癌性空洞，其特点为口动壁较厚，多偏心，内壁不规则，凹凸不平，也可伴有液平面。易侵犯胸膜，引起胸腔积液，也易侵犯肋骨，引起骨质破坏。
   （三）细支气管－肺泡癌 有两种类型的表现。结节型与周围型肺癌的圆型病灶不易区别。弥漫型者为两肺大小不等的结节状播散病灶，边界清楚，密度较深，随病情发展增多和增大。  常伴有增深和网织状阴影。
  表现颇似血行播散型肺结核，应予鉴别。二、电子计算X线机体层显象（CT） CT的优点在于能发现X线进差不能显示的解剖结果，特别对于位于在心脏后、脊柱旁沟和在肺尖、近膈面下及肋骨头部位极有帮助。还可辨认有无肺门和纵隔淋巴结肿大。
  如纵隔淋巴结直径大于20mm，肿瘤侵入最个脂肪间隙或包绕大血管，则基本不能手术。  CT还能肿瘤有无直接侵犯邻近器官。螺旋CT对病灶大于3mm者多能发现。它对转移癌的发现率比普通断层高。
  三、磁共振显像（MRI） MRI在肺癌的诊断价值基本与CT相似，在某些方面优于CT，但有些方面又不如CT。如MRI在明确肿瘤与大血管之间关系明显优于CT，在发现小病灶（原发性支气管肺癌 原发性支气管肺癌93％。
    对位于远端气道内而不能直接窥视的病变，可在荧光屏透视指导下经纤支镜肺活检。对于直径小于2cm的肿瘤组织学阳性诊断率为25％，对于较大肿瘤阳性率为65％。也采用经支气管真此吸引。
  对外周病灶可在多面荧光屏透视或CT引导下采用经胸壁穿刺进行吸引，成功率可达90％。此外还可用血卟啉衍化物结合激光或用亚甲蓝支气管内膜染色后活检，以提高早期诊断的阳性率。  有肺动脉高压、低氧血症伴有CO2潴留和出血体制者应列为肺活检禁忌证。
  纵隔镜下进行组织活检的应用，增加了肺癌的诊断率。 七、开胸肺活检 若经痰细胞学检查、支气管镜检查和针刺活检均未蒙确立细胞学诊断，则考虑开胸肺活检，但必须根据患者年龄、肺功能、手术并发症等仔细权衡利弊后决定。
    此外在某些情况下，组织学诊断可对转移病灶施行活检而作出，如肝、淋巴结、骨骼或骨髓等。肿瘤累及胸膜时胸腔穿刺结合胸膜活检诊断率可高达90％。 八、其他检查 癌相关抗原，如癌胚抗原，神经肽类和神经元类等检查对于发现肺癌均缺乏特异性，对判断转移或复发均无肯定的应用价值。
    诊断：肺癌的治疗效果取决于肺癌的早期明确诊断，一般依靠详细的病史询问、体格检查和有关的辅助检查，进行综合判断，约80％－90％的患者可以得到确诊。肺癌的早诊断包括两方面的重要因素，其一是患者对肺癌的防治知识应得到普及，得任何可以的肺癌症状及时进一步检查；其二是医务人员对肺癌的早期征象提高警惕，避免漏诊、误诊。
    对高发癌区有高危因素的人群宜定期或有可以征象时进行防癌或排除癌肿的有关检查。特别对40岁以上长期重度吸烟（吸烟指数＞400年支）有下列情况者作为可以肺癌对于进行有关排癌检查：无明显诱因的刺激性咳嗽持续2－3周，治疗无效；或原则有关慢性呼吸道疾病，咳嗽性质改变者；持续或反复在短期内痰中带血而无其他原因可解释者；反复发作的同一部位的肺炎，特别是段性肺炎；原因不明的肺脓肿，无中毒症状，无大量脓痰，无异物吸入史，抗感染治疗效果不绵竹者；原因不明的四肢关节疼痛及杵状指（趾）；X线的局限性肺气肿或段、叶性肺不张，鼓励性圆形病灶和单侧性肺门阴影增大者；原有肺结核病灶已稳定，而形态或性质发生改变者；无中毒症状的胸腔积液，尤以血性、进行性增加者；尚有一些上述的肺外表现的症状、若有怀疑时，需进行比要的辅助检查。
    影像学是发现肺癌征象的常用而有价值的方法，细胞学和病理学检查是肺癌确诊的必要手段。预后：肺癌的预后取决于早期发现，及早治疗。隐蔽形成肺癌早期治疗可获痊愈。一般认为鳞癌预备后面较好，腺癌次之，小细胞未分化癌较差。
  近年来采用综合治疗后小细胞未分化癌的预后有很大改善。   。[收起]