李***
2017-05-20 21:11:26
溃疡性结肠炎是一种结、直肠粘膜的弥漫性炎症其临床特点为原因不明的、时好时坏血性腹泻难以设想如此一个破坏性疾病却无...[展开]
溃疡性结肠炎是一种结、直肠粘膜的弥漫性炎症其临床特点为原因不明的、时好时坏血性腹泻难以设想如此一个破坏性疾病却无一个可确定的病因或一个特异的内科治疗方法虽然切除全部蹭的结、直肠可完全治愈此不但付出的代价将是有可能从此终身腹部回肠造口 慢性溃疡性结肠炎是一个全世界都有的疾病但以西方国家更为常见其发病率在5～12/10万流行率50～150/10万女性略多于男性发病年龄呈双峰状分布第一个峰在15～30岁第二个峰则在50～70岁并以第一个峰发病为多在15%～40%病人中有慢性溃疡性结肠炎或克隆病的家族史在美国犹太人患者比非犹太人多但在以色列的犹太人患此病者却较少我国对此病尚无全面完整的统计但就临床所见病例而言并非罕见且有增多趋势 病因学 溃疡性结肠炎的病因至今仍不明虽有多种学说但目前还没有肯定的结论细菌的原因已经排除病毒的原因也不象因为疾病不会传染病毒颗粒也未能证实克隆病患者血清溶酶体升高溃疡性结肠炎患者则为正场 基因因素可能具有一定地位因为白人中犹太人为非犹太人的2～4倍而非白人比白人约少50%最近Gilat等对特拉维也夫的犹太人的研究中报道溃疡性结肠炎的发病率明显降低为3。
8/10万而丹麦哥本哈根为7。3/10万英国牛津7。3/10万和美国明尼苏达州7。2/10万此外女性与男性比例也仅0。8而其他报道为1。3显然地理上和种族上的差异影响本疾病的发生 心理因素在疾病恶化中具有重要地位现在已明确溃疡性结肠炎患者与配对对照病例相比并无异常的诱因再者原来存在的病态精神如抑郁或社会距离在结肠切除术后明显改善 有认为溃疡性结肠炎是一种自身免疫性疾病许多病人血中具有对正常结肠上皮与特异的肠细菌脂多糖抗原起交叉反应的抗体再者淋巴细胞经结肠炎病员的血清培养可变为对结肠上皮有细胞毒性此外在结肠炎病人的T和B淋巴细胞群中发现有改变但以后认识到这些异常并非疾病发生所必须而是疾病活动的结果事实上Brtzueg等清楚地证明并非溃疡性结肠炎病人残留腺体中组织水平免疫球蛋白活动有缺陷IgA运输正常而IgG免疫细胞反应为对照病员的5倍因此有可能IgG在疾病的慢性过程中具有作用但与疾病发生则无关 总之目前认为炎性肠道疾病的发病是外源物质引起宿主反应基因和免疫影响三者相互作用的结果根据这一见解慢性溃疡性结肠炎与克隆病是一个疾病过程的不同表现由于宿主对外源性物质的抗原发生过敏一旦肠的免疫启动建立--或许这种启动是建立在婴儿期微生物克隆化时期--任何增加粘膜对这些抗原渗透性的伤害都可能诱发肠壁的炎症性反应抗原的类型和其他一些因素决定着炎症过程的性质即发生克隆病或溃疡性结肠炎 病理改变 溃疡性结肠炎是一个局限在结肠粘膜和粘膜下层的疾病这与结肠克隆病的肠壁内炎症性变化有鲜明区别后者在肉芽肿样炎性过程中肠壁各层均受累但溃疡性结肠炎时所见的病理变化是非特异性的也可在细菌性痢疾、阿米巴痢疾和淋菌性结肠炎中见到 蹭开始时为粘膜基底Lieberkülin隐窝有圆细胞和中性多核细胞浸润形成隐窝脓肿光镜下可见覆盖的上皮细胞染色过浅和空泡形成电镜中可见线粒体肿胀细胞间隙增宽以及内浆网质增宽随着蹭进展隐窝脓肿联合和覆盖上皮脱落形成溃疡溃疡邻近则有相对正常的粘膜但有水肿成为自肉样外貌在相邻的溃疡间变得很孤立溃疡区被胶原和肉芽组织放纵地生长所占领并深入溃疡但罕有穿透肌层者在暴发型溃疡性结肠炎和中毒性巨结肠时这些蹭可穿透整个肠壁导致穿孔所幸这种类型的蹭不多见分别占15%和3%病理变化为临床表现提供了清楚的解释几乎每天有20次以上的血便因为肠壁光剥、明显变形的粘膜已不能吸收水和钠每一次肠蠕动都将从暴露的肉芽组织面上挤出大量血液早期X线表现为结肠袋消失是粘膜肌层麻痹之故钡灌肠中结肠短缩和僵直呈烟囱管状则是反复损伤后瘢痕形成的结果 大多溃疡性结肠炎都累及直肠但如蹭局限在直肠则可称为溃疡性直肠炎现在还不知道为什么有些病例的蹭仅局限在直肠而另一些则整个结肠受累多数炎症向近端扩展侵犯左侧结肠约有1/3患者整个结肠受累称为全结肠炎在10%的全结肠炎患者中末端数厘米回肠也有溃疡称为反液压性回肠炎溃疡性结肠炎时蹭区域都是相邻的罕有呈节段性或跳跃式分布决定疾病严重性和病期的因素还不清楚可能这些因素与免疫紊乱的范围有关有证据表明前列腺素可能在疾病的急性发作期具有重要地位遗憾的是还没有关于对前列腺素合成酶抑制剂如消炎痛有良好效应的报道 溃疡性结肠炎的最初表现可有许多形式血性腹泻是最常见的早期症状其他症状依次有腹痛、便血、体重减轻、里急后重、呕吐等偶尔主要表现为关节炎虹膜睫状体炎肝功能障碍和皮肤蹭发热则相对是一个不常见的征象在大多数病人中本岔现为慢性、低恶性在少数病人（约占15%）中呈急性、灾难性暴发的过程这些病人表现为频繁血性粪便可多达30次/d和高热、腹痛因此本病的临床表现谱极广从轻度腹泻性疾病至暴发性、短期内威胁生命的结局需立即进行治疗 体征与病期和临床表现直接相关病员往往有体重减轻和面色苍白在疾病活动期腹部检查时结肠部位常有触痛可能有急腹症征象伴发热和肠鸣音减少在急性发作或暴发型病例尤为明显中毒性巨结肠时可有腹胀、发热和急腹症征象由于频繁腹泻肛周皮肤可有擦伤、剥脱还可发生肛周炎症如肛裂或肛瘘虽然后者在Crohn病中更为常见直肠指检总是疼痛的在有肛周炎症的病例指检应轻柔皮肤、粘膜、舌、关节和眼部的检查极为重要因为如这些部位有蹭存在那么腹泻的原因可能就是溃疡性结肠炎 诊断上主要依靠纤维结肠镜检因为约在90%～95%患者直肠和乙状结肠受累因此事实上通过纤维乙状结肠镜检已能明确诊断镜检中可看到充血、水肿的粘膜脆而易出血在进展性病例中可看到溃疡周围有隆起的肉芽组织和水肿的粘膜貌似息肉样或可称为假息肉形成在慢性进展性病例中直肠和乙状结肠腔可明显缩小为明确蹭范围还是应用纤维结肠镜作全结肠检查同时作多处活组织检查以便与克隆结肠炎鉴别 气钡灌肠双重对比造影也是一项有助诊断的检查特别有助于确定蹭范围和严重程度在钡灌造影中可见到结肠袋形消失肠壁不规则假息肉形成以及肠腔变细、僵直虽然钡灌检查是有价值的但检查时应谨慎避免肠道清洁准备因为它可使结肠炎恶化无腹泻的病例检查前给3d流汁饮食即可有腹部征象的病例忌作钡剂灌肠检查而应作腹部X线平片观察有无中毒性巨结肠、结肠扩张以及膈下游离气体征象 由于此病的慢性长期过程以及它的高恶变率对10年以上病史的病例宜每年一次钡灌造影检查或每6个月一次纤维结肠镜检查 〃一）内科治疗 溃疡性结肠炎急性复作的结局主要撒于疾病的严重度表现为全身症状而与病期及蹭范围无关如溃疡性直肠炎除外不予考虑的话 内科治疗应包括4个方面：⑴卧床休息和全身支持治疗：包括液体和电解质平衡尤其是钾的补充低血钾者应予纠正同时要注意蛋白质的补充改善全身营养状况必要时应给予全胃肠道外营养支持有贫血者可予输血胃肠道摄入时应尽量避免牛奶和乳制品 ⑵柳氮磺胺吡啶（AzulfidineSASP）：开始时给0。
25g口服4次/d以后增至1g4次/d口服在奏效后改为1g3次/d或0。5g4次/d并可同时给甲硝唑0。2g3次/d3周后改甲硝唑肛栓0。2g2次/d纳肛以后改0。2g1次/d纳肛并持续应用3～6月 ⑶皮质类固醇：常用量为强的松5～10mg3次/d1～2周后剂量递减每周减少5mg直至最后5mg1次/d或2。
5mg2次/d作为维持量或用地塞米松0。75～1。5mg3次/d同样递减至0。75mgqd或0。
375mgbid作维持但目前并不认为长期激素维持可防止复发在急性复作期亦可用氢化考的松100～300mg或地塞米松10～30mg静脉滴注以及每晚用氢化考的松100mg加于60ml生理盐水中作保留灌肠在急性发作期应用激素治疗的价值是肯定的但在慢性期是否应持续使用激素则尚有分歧由于它有一定副作用故多数不主张长期使用除皮质类固醇外也可用ACTH20～40U静脉点滴 ⑷免疫抑制剂：在溃疡性结肠炎中的价值尚属可疑据Rosenberg等报道硫唑嘌呤（azathioprine）在疾病恶化时并无控制疾病的作用而在慢性病例中它却有助于减少皮质类固醇的使用 除上述治疗措施外对腹泻严重出现夜间腹泻的病例可给予抗胆碱酯类药物或复方苯乙哌啶（止泻宁）但忌用鸦片类药物如可待因和复方樟脑酊因为有诱发急性结肠扩张之可能 〃二）外科治疗 约有20%～30%溃疡性结肠炎患者最终将需要手术治疗以往在各种内科治疗方法失败后手术作为最后一种解决疾病的方法而病员也处于急性或慢性疾病严重营养不良和虚弱的状况下现在多主张较早施行手术这种治疗态度的变化是由于现在有好几种手术可供选择和尝试而手术的结果是良好的 ⑴手术指征：需急症手术的指征有：①大量、难以控制的出血；②中毒性巨结肠伴临迫或明确的穿孔或中毒性巨结肠经几小时而不是数天治疗无效者；③暴发性急性溃疡性结肠炎对类固醇激素治疗无效亦即经4～5d治疗无改善者；④由于狭窄引致梗阻；⑤怀疑或证实有结肠癌此外还有几种非急症情况应考虑手术如：⑥难治性慢性溃疡性结肠炎是指反复发作恶化慢性持续性症状营养不良软弱不能工作不能参加正常社会活动和性生活；⑦当类固醇激素剂量减少后疾病即恶化以致几个月甚至几年不能停止激素治疗这是不得不作结肠切除的手术指征；⑧儿童患慢性结肠炎而影响其生长发育时；⑨严重的结肠外表现如关节炎坏疽性脓皮病、或胆肝疾病等可能对手术有效应 ⑵手术选择：目前对慢性溃疡性结肠炎有四种手术可供选用各有优缺点因此应用严格的适应范围只有合理的选用才能取得最好的效果 ①结直肠全切除、回肠造口术：这是最古老、最彻底的手术、无复发和癌变之虑术后再也不需服药术后并发症较少手术可一期完成但永久性回肠造口给病员带来生活上的不便精神上的痛苦和肉体上的折磨无疑是病员最不愿接受的手术因此这一术式应限用于具有低位直肠癌需作直肠切除者；有肛门疾病或肛门手术史的病员；以往曾作小肠切除或疑有克隆病不适宜作盆腔回肠袋手术者 ②结肠全切除、回直肠吻合术：这是一个有争议的手术因为保留有蹭的直肠有疾病再活动和癌变的危险然而这一手术操作简便避免永久性回肠造口手术并发症少因此在Koch回肠造口术和回肠袋肛管吻合术问世前这是唯一可避免永久性回肠造口术的术式赞成采用这一术式者认为至少可让病员少受几年回肠造口之苦此手术主要适用于直肠无蹭的患者对结肠或直肠中有癌肿或间变的病例直肠纤维化不能扩张者有肛周疾病以及术后不能定期随访复查的病例均不宜选作此手术 ③控制性回肠造口术：Koch首创在回肠造口前利用末端回肠建成一个储存袋和一个乳头瓣以达到控制排便的目的这是一个比较复杂的手术并发症较多尤其是有关乳头瓣的并发症如瘘管形成乳头瓣滑动坏死和瓣脱垂其中以乳头瓣滑动最为常见也是最难应付的问题虽然有许多改良以减少其发生但尚无法消除理论上Kocn回肠袋的地位更有了限制一般病员希望避免回肠造口术者宜选盆腔回肠袋手术；如病员已往已作结直肠全切除术或因低位直肠癌或肛门功能障碍不适宜作盆腔回肠袋手术者则可选作Kocn回肠袋手术但以往曾作小肠切除手术或小肠伴克隆病者则属Kocn回肠袋手术的禁忌证 ④结直肠全切除、回肠袋肛管吻合术（IPAA）：术手术主要适用于慢性溃疡性结肠炎对内科治疗无效的病例不间断的肠道外表现持续的少量出血狭窄或粘膜严重间变的病例位于直肠中段平面以上的癌肿病例且无播散者也是本手术的适应者在急性情况下千万别作此手术另外在急症结肠切除时直肠不一定要切除尤其在年轻患者；如临床情况需要直肠应予保留以后还可以再作近端直肠切除远端直肠内粘膜剥除回肠袋肛管吻合术 回肠袋肛管吻合术大致可分为3类：即双腔回肠袋包括J型、改良J型和侧方回肠袋三腔回肠袋（S形回肠袋）和四腔回肠袋（W形回肠袋）每一种回肠袋各有优缺点 S形回肠袋肛管吻合术是最早出现的盆腔回肠袋手术由Parks和Nicholls在1978年提出最初他们用30cm末端回肠褶叠成三段以后改进用50cm长分成15cm长三段和5cm长输出管结果有50%需插管排空储存袋炎是最常见并发症不少学者指出储存袋过大和输出管过长是导致滞留和储存袋炎的二个主要原因因此目前主张取三段10～12cm回肠组成储存袋而输出管长度则以2～4cm为宜 J形储存袋肛管吻合术系1980年Utsunomiya倡导其优点为排空好滞留少两个相反方向蠕动的肠段可加强储存功能储存袋由两段12～15cm长末端回肠组成然后将回肠袋的顶端拉下与肛管作端侧吻合 改良J形回肠袋肛管吻合术是Balcos设计的一种改良J形回肠袋即将原J形袋的后跟处截断远端段拉下与肛管作一逆蠕动的回肠肛管端端吻合术输出管长度同样不宜超过4cm这一手术兼具J形袋的优点由端侧吻合变为端端吻合就纠正了J形袋的最大缺点 旁侧侧侧回肠袋肛管吻合术是1980年Peck提出的另一种双腔回肠袋手术手术分二期进行第一期先作回肠肛管端端吻合术然后在末端回肠30～40cm处作端式回肠造口3～6个月后关闭回肠造口并将近端回肠拉下在盆腔内与远端回肠作侧侧吻合回肠袋成形术理论上两段回肠均为顺蠕动滞留更少具有J形袋的全部优点而无J形袋的缺点但实际上第二期手术极为困难二期手术均系大手术因此Peck本人现在已弃用这一手术 W形回肠袋肛管吻合术则是将四段12cm长的末端回肠褶叠、切开、形成一个大腔拉下与肛管作端侧吻合在操作上这一手术较为费时和困难但由于形成的腔大储存功能较好Nicholls和Pezim(1985)报道104例IPAA比较J形、S形和W形回肠袋术后功能包括正常控便、自行排便和容量三大指标结果三项指标均以W形回肠袋最优Keighley等（1989）报道65例IPAA主要比较J形与W形回肠袋术后并发症与功能结论是两种回肠袋并无区别Wexner(1989)报道114例主要为S形回肠袋平均随访5年总疗效包括自行排空92%清醒时排空91%夜间控便76%白天经常失禁1例夜间经常失禁3例总失败率8%术后恢复工作87%Silva等（1991）报道88例IPAA比较J形S形和W形三种术式结果以W形最佳S形最差最近Gratz和Pemberton（1993）报道美国MayoClinic1400例IPAA的经验主要是J形回肠袋全组仅2例术后死亡1例死于激素引起的胃溃疡穿孔另1例死于肺栓塞从长远来看95%患者对手术感到满意但控便并不完善少数病员仍有粪便溢逸再者高达1/3患者有储存袋炎目前尚无有效的长期预防或治疗的方法因此还需进一步研究解决然而在现有的四类手术中结直肠全切除、回肠袋肛管吻合术不失为较为合理、可供选用的方式。[收起]
