介入治疗肝癌

    介入治疗肝癌-非手术治疗获得了突破性的进展，得到了医学界的公认 
肝癌(Prlmary liver cancer，HCC)是我国最常见的恶性肿瘤之一，其年死亡率占恶性肿瘤死亡率的第二位。
  目前，肝癌HCC首选治疗方法仍是外科手术，但因发现时多属中晚期，仅10-15％的患者有机会外科手术切除。  随着介入放射学的发展，介入治疗逐渐发展为非手术治疗中较为成熟、有效的方法。
  介入治疗包括血管性介入治疗与非血管性介入治疗。 
一、血管性介入治疗 
（一）[动脉插管化疗栓塞(Transcatheter arterial chemoembolization，TACE) 
1、TACE理论依据：肝癌的血液供应90-99％来自肝动脉，尤其有包膜的肿瘤几乎完全由肝动脉供血。
    1）灌注化疗：可以使治疗部位的药物浓度显著提高，药物化学动力学研究表明：经肝动脉注入化疗药时，肝内的药物浓度为经静脉全身给药的2-22倍，肝中药物浓度为全身的100-400倍，药物与血浆蛋白的结合量明显减少，药物浓度增加1倍，杀伤癌细胞疗效提高10～100倍，故灌注化疗可明显进提高治疗疗效，减轻化疗药物毒副作用；2)栓塞：阻断肝动脉供血，肿瘤组织就会因缺血，缺氧而发生坏死。
    肝动脉栓塞，特别是超选择性亚段肝动脉化疗栓塞后的肝癌，大部分瘤体组织 因缺血、缺氧而逐步坏死，而正常肝组织的血供受影响不大，且能形成侧支循环，不会导致明显的肝功能障碍。
   
(二)其它经血管性介入治疗术自20世纪80年代我国开展介入放射学治疗以来，动脉插管化疗栓塞TACE已取得了令人鼓舞的疗效，墓本与国外同步，某些方面处于领先水平，在其原理基础上，人们成功研制了一些其它经血管性介入治疗方法，并逐步应用于临床。
     
1．经门静脉化疗栓塞术(PVEC) 
2．经皮血管内药盒植入术(Percutaneous Intravascular Port-catheter System lmplantatipn，PIPCSI） PIPCSI包括经皮锁骨下动脉导管药盒系统植入术(Percutaneous left subclavian artery port-catheter system implantation，PSPl)和经皮肝门静脉导管药盒系统植入术(Percutaneous transhepatic port-catheter system implantation，THPPl)，经肝动脉或门静脉植入导管药盒系统(Port-catheter system，PCS), 
3．其它血管性介入治疗术包括经肝动脉热化疗(用加热到预定温度的抗癌药、碘油行TACE)、经肝动脉内放射治疗、经肝动脉生物治疗等。
    均因其欠成熟而未得到广泛应用。 
二．非血管性介入治疗 
非血管性介入治疗包括经皮穿刺肝脏瘤内注射术(化学灭能术)、经皮穿刺放射性粒子植入术、经皮穿刺肿瘤间质毁损治疗术。
   
1． 经皮穿刺瘤内药物注射术，1983年开始于日本，所注射药物主要包括无水乙醇，醋酸，高温蒸馏水、生理盐水等，以醋酸，乙醇较为常用。   
经皮穿刺瘤内乙醇注射治疗术(Percutaneous ethanol injection，PEl)是利用乙醇对肿瘤细胞的蛋白变性，脱水作用及对瘤内小血管栓塞作用而致肿瘤细胞坏死。
   
经皮穿刺瘤内醋酸治疗术(Percutaneous actm injection，PAl)与PEI原理基本相似，但醋酸比乙醇具有更强的组织渗透力，更易穿透瘤组织内的纤维间隔而均匀弥散，国外Ohnishi等进行的研究表明：PAI疗效明显优于PEI，文献报道认为PAI是一种很有前途的新途径。
     
经皮肝穿刺瘤内高温蒸馏水或生理盐水注射治疗术(FHDl)利用高温直接杀死肿瘤的细胞，同时冷却后的蒸馏水还借其低渗性引起肿瘤细胞肿胀、崩解死亡。PHDI相对PEI，PAI安全性高，副反应轻微。
  但实际应用时瘤灶内温度升高程度难以控制而直接影响疗效，且大量注射产生的高压有可能引起癌细胞扩散。   
2． 放射性粒子组织间植入术 
通过计算机立体定位系统(3D—TPS)，在现代医学影像设备(US、CT、MRl)设备引导下将通过特种工艺、技术处理成的具有放射性的粒子根据临床需要植入病灶内，通过微粒释放的射线(中子、a、b、Y，多用Y射线)对肿瘤组织进行连续不断的照射而杀伤肿瘤细胞。
     
此种治疗方法的起源可追溯至上世纪初，但由于技术等原因直到上世纪末才得到进一步广泛 
推广应用。征我国经过近十年来迅猛的发展，已成功应用于临床。由于植入的粒子释放的是低能量射线，穿透力弱，减少了肿瘤周围正常组织受照射剂量，使周围组织得到有效保护，明显地减轻了治疗的副作用，同时对患者及其家属、医务人员的辐射也特别小。
     
3． 经皮肝穿刺肿瘤间质毁损治疗术 
1)射频消融治疗术(Percutaneous radiofrequency ablation，PRFA) 
PRFA是在医学影像设备(US，CT，MRl)引导下将射频电极植入瘤体内，利用高频震荡电流使组织离子随电流变化而产生振动，在消融电极周围形成50'C以上高温区，而导致肿瘤细胞形成凝固性坏死，同时PRFA可使肿瘤周围的血管凝固，阻断肿瘤血液供应，防止肿瘤转移，局部的热疗还可以刺激机体免疫系统而抑制残留肿瘤组织的生成，从而达到治疗肿瘤的目的。
     
2) 经皮激光治疗术(Laster induced thermotheraphy，LITl) 
LITI经引入瘤体内的光纤行激光照射，在局部产生55～65℃的局部高温,使癌细胞的功能状态产生不可逆性变性、坏死，而达到治疗肿瘤的目的。
   
3)经皮微波固化治疗术(Percutaneous microwave coagulation，PMCT) 
PMCT经置入病灶内的微波电极产生微波热效应，形成50℃以上的高温，致肿癌组织凝固坏死而治疗肿 
4)冷冻治疗将冷冻探头插入肿瘤组织内形成一40℃以下的温度，使肿瘤细胞发生细胞内凝固坏死。
     
非血管性介入治疗还包括与上述类似的电化学疗法、沸水注射疗法等均因应用较少，在此不予阐述。 
综上所述，介入治疗相对手术治疗而言，微创，适应证较广、操作简便，并发症少、重复性强，至今令肝癌的非手术治疗获得了突破性的进展，得到了医学界的公认。
  在提倡综合治疗的今天，对不能手术治疗的HCC，应首先全面考虑患者的病情，然后结合各种介入治疗的优缺点，予以科学的、合理的介入治疗，才能获得最佳疗效。  今天，介入治疗的地位与日俱增，相信随着介入放射学的发展，介入治疗未来的前景必将令人瞩目，为肝癌患者带来新的希望。
   
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