开放性脑损伤该如何诊断检查？

    (一)非火器所致开放性脑损伤CT检查有助于了解颅骨骨折、异物和碎骨片的分布．更有助于对脑损伤的了解。(二)火器所致开放性脑损伤除具有非火器所致开放性脑损伤的特点外，尚有弹片或弹头所形成的伤道特点。
  CT检查对诊断和治疗有很大帮助，可了解伤道、脑挫裂伤的部位和范围，颅骨骨折、碎骨片和异物的分布．以及有无颅内血肿和脑脓肿发生等。  治疗方案需要涉及的问题很多，重点是处理继发性脑损伤，着重于脑疝的预防和早期发现，特别是颅内血肿的早期发现和处理，以争取良好的疗效。
  对原发性脑损伤的处理除了病情观察以外，主要是对已产生的昏迷、高热等病症的护理和对症治疗，预防并发症，以避免对脑组织和机体的进一步危害。  (三)脑损伤的分级分级的目的是为了便于制订诊疗常规、评价疗效和预后，并对伤情进行鉴定。
  1．按伤情轻重分级①轻型(I级)主要指单纯脑震荡，有或无颅骨骨折，昏迷在20分钟以内，有轻度头痛、头晕等自觉症状，神经系统和脑脊液检查无明显改变；②中型(Ⅱ级)主要指轻度脑挫裂伤或颅内小血肿，有或无颅骨骨折及蛛网膜下腔出血，无脑压征，昏迷在6小时以内，有轻度的神经系统阳性体征，有轻度生命体征改变；③重型(Ⅲ级)主要指广泛颅骨骨折，广泛脑挫裂伤，脑于损伤或颅内血肿，昏迷在6小时以上，意识障碍逐渐加重或出现再昏迷，有明显的神经系统阳性体征，有明显生命体征改变。
    开放性脑损伤2．按Glasgow昏迷评分法将意识障碍6小时以上，处于13～15分者定为轻度，8—12分为中度，3—7分为重度。无论哪一种分级方法，均必须与脑损伤的病理变化、临床观察和CT检查等相联系，以便动态地全面地反映伤情。
  例如受伤初期表现为单纯脑震荡属于轻型的伤员，在观察过程中可因颅内血肿而再次昏迷，成为重型；由CT检查发现的颅内小血肿，无中线结构移位，在受伤初期仅短暂昏迷或无昏迷，观察期间也无病情改变．属于中型；早期属于轻、中型的伤员，6小时以内的CT检查无颅内血肿，其后复查时发现血肿，并有中线结构明显移位，此时尽管意识尚清楚，已属重型。
    (四)急诊处理要求1．轻型(I级)(1)留急诊室观察24小时；(2)观察意识、瞳孔、生命体征及神经系体征变化；(3)颅骨X线摄片，必要时作头颅CT检查；(4)对症处理；(5)向家属交待有迟发性颅内血肿可能。
  2．中型(II级)(1)意识清楚者留急诊室或住院观察48—72小时，有意识障碍者须住院；(2)观察意识、瞳孔、生命体征及神经系体征变化；(3)颅骨X线摄片，头部CT检查；(4)对症处理；(5)有病情变化时，头部CT复查，作好随时手术的准备工作。
    3．重型(Ⅲ级)(1)须住院或在重症监护病房；(2)观察意识瞳孔、生命体征及神经系体征变化；(3)选用头部CT监测、颅内压监测或脑诱发电位监测；(4)积极处理离热、躁动。
  癫痫等，有颅内压增高表现者，给予脱水等治疗，维持良好的周围循环和脑灌注压；(5)注重昏迷的护理与治疗，首先保证呼吸道通畅；(6)有手术指征者尽早手术；已有脑疝时，先予以20％甘露醇250ml及速尿40mg静脉推注，立即手术。
    (五)昏迷病人的护理与治疗长期昏迷多因较重的原发性脑损伤或继发性脑损伤未能及时处理所致。昏迷期间如能防止各种并发症，保持内外环境的稳定，使机体不再受到脑缺血、缺氧、营养障碍或水、电解质紊乱等不利因素影响，则相当一部分患者可望争取较好的预后。
  1．呼吸道保证呼吸道通畅、防止气体交换不足是首要的。  在现场急救和运送过程中须注意清除呼吸道分泌物，呕吐时将头转向一侧以免误吸，深昏迷者须抬起下颌，或将咽通气管放入口咽腔，以免舌根后坠阻碍呼吸。
  估计在短时间内不能清醒者，宜尽早行气管插管或气管切开。呼吸减弱潮气量不足者，应及早用呼吸机辅助呼吸，依靠血气分析监测，调整和维持正常呼吸生理。  及时清除呼吸道分泌物，保持吸入空气的湿度和温度．注意消毒隔离与无菌操作，以及定期作呼吸道分泌物细菌培养和药敏试验等措施．是防治呼吸道感染的关键。
  2．头位与体位头部升高15·有利于脑部静脉回流，对脑水肿的治疗有帮助。为预防褥疮，必须坚持采用定时翻身等方法，不断变更身体与床褥接触的部位，以免骨突出部位的皮肤持续受压缺血。  3．营养营养障碍将降低机体的免疫力和修复功能，使易于发生或加剧并发症。
  早期采用肠道外营养，如静脉输入20％脂肪乳剂、7％氨基酸、20％葡萄糖与胰岛素以及电解质、维生素等，以维护需要；待肠蠕动恢复后，即可采用肠道内营养逐步代替静脉途径，通过鼻胃管或鼻肠管给予每日所需营养；超过1个月以上的肠道内营养，可考虑行胃造痿术，以避免鼻、咽、食管的炎症和糜烂。
    肠道内营养除可应用牛奶、蛋黄、糖等混合膳，配制成4．18kl／ral(1kcal／m1)井另加各种维生裹和微量元衰以外，也可用商品制剂，通常以酪蛋白、植物油、麦芽糖糊精为基质，含各种维生素和微量元素，配制成4．18kJ／ml。
  总热量和蛋白质，成人每日约8400kj(2000kcal)和10g氮的供应即可，有高热、感染、肌张力增高或癫痫时，须酌情增加。  定时测量体重和肌丰满度．监测氮平衡、血浆自蛋白、血糖、电解质等生化指标．以及淋巴细胞计数等免疫学测试，以便及时调整热量和各种营养成分的供应。
  4．尿潴留长期留量导尿管是引起泌尿系感染的主要原因。尽可能采用非导尿方法．如在膀眈尚未过分膨胀时，用热敷、按摩来促使排尿；必须导尿时，严格执行无菌操作．选择优质硅胶带囊导尿管，并尽早拔除导尿管，留置时间不宜超过3—5天；经常检查尿常规、尿细菌培养及药敏试验。
    需要长期导尿者，可考虑行耻骨上膀胱造瘘术，以减轻泌尿系感染。5．促苏醒关键在于早期的防治脑水肿和及时解除颅内压增高，并避免缺氧、高热、癫痫、感染等不良因素对脑组织的进一步危害；病情稳定后如仍未清醒．可选用胞二磷胆碱、乙醚谷酰胺、氯脂醒、克脑迷以及能量合剂等药物或高压氧仓治疗．对一部分伤员的苏醒可有帮助。
    (六)脑水肿的治疗1．脱水疗法适用于病情较重的脑挫裂伤，有头痛、呕吐等颅内压增高表现，腰椎穿刺或颅内压监测压力偏离，CT发现脑挫裂伤合并脑水肿，以及手术治疗前后。常用的药物为甘露醇、呋塞米(速尿)及清蛋白等。
  用法有：①20％甘露醇按每次0．5～1g／kg(成人每次250m1)静脉快速滴注，于15—30分钟内滴完，依病情轻重每6、8或12小时重复一次；②20％甘露醇与呋塞米联合应用，可增强疗效，成人量前者用125—250ml，每8～12小时一次；后者用20一60mg，静脉或肌肉注射，每8—12小时一次，两者可同时或交替使用；血清蛋白与呋塞米联合应用，可保持正常血容量，不引起血液浓缩，成人用量前者10g／d，静脉滴入；后者用20—60mg，静脉或肌肉注射，每8一12小时一次；④甘油，很少引起电解质紊乱，成人刚R量1—2e／(kg/d)，分1—4次．静脉滴注量10％甘油溶液500ml／d，5小时内输完。
    遇急性颅内压增高已有脑疝症象时，必须立即用20％甘露醇250m1静脉推注，同时用呋塞米40mg静脉注射。在应用脱水疗法过程中，须适当补充液体与电解质，维持正常尿量，维持良好的周围循环和脑灌注压．并随时监测血电解质、红血球压积容积、酸碱平衡及肾功能等。
  应用甘露醇时，可能出现血尿，并须注意其一过性的血容量增加可能使原有隐匿型心脏病患者发生心衰。  2．激素皮质激素用于重型脑损伤，其防治脑水肿作用不甚确定；如若使用，以尽早短期使用为宜。
  用法有：①地塞米松成人量5mg肌注，6小时一次．或20mg／d静脉滴注，一般用药3天；②ACTH成人量25~50U／d，静脉滴注，一般用药3天。用药期间可能发生消化道出血或加重感染，宜同时应用H2受体拮抗剂如雷尼替丁等及大剂量抗生素。
    3．过度换气适用于重度脑损伤早期，已行气管内插管或气管切开者。静脉给予肌松弛剂后，借助呼吸机作控制性过度换气，使血CO2分压降低，促使脑血管适度收缩，从面降低了颅内压。
  CO2分压宜维持在4．00—4．67kPa(30～35mmHg)之间，不应低于3．33kPa(25mmHg)，持续时间不宜超过24小时，以免引起脑缺血。  4．其他曾用于临床的尚有氧气治疗、亚低温治疗、巴比妥治疗等。
  (七)手术治疗1．开放性脑损伤原则上须尽早行清创缝合术，使之成为闭合性脑损伤。清创缝合应争取在伤后6小时内进行；在应用抗生京的前提下，72小时内尚可行清创缝合。术前须仔细检查刨口，分析颅骨x线片与L叮检查片，充分了解骨折、碎骨片及异物分布情况、骨折与大静脉窦的关系、脑挫裂伤及颅内血肿等；火器伤者还需了解伤道方向。
    途径、范围及其内的血肿、异物等情况。清创由浅而深，逐层进行，彻底清除碎骨片、头发等异物，吸出脑内或伤道内的凝血块及碎裂的脑组织，彻底止血。碎骨片最易引起感染而形成外伤性脑脓肿，故必须彻底清除；为避免增加脑损伤，对位置较深或分散存在的金属异物可暂不取出。
  如无明显颅内溶血，也无明显脑水肿或感染征象存在．应争取缝合或修复硬脑膜，以减少颅内感染和癫痫发生率。  硬脑膜外可置放引流。其他的手术治疗原则同闭合性脑损伤。2．闭合性脑损伤闭合性脑损伤的手术主要是针对颅内血肿或重度脑挫裂伤合并脑水肿引起的颅内压增高和脑疝，其次为颅内血肿引起的局灶性脑损害。
  由于CT检查在临床诊断和观察中广泛应用，已改变了以往的“血肿即是手术指征”的观点。  一部分颅内血肿病人，在有严格观察及特殊监测的条件下，应用脱水等非手术治疗，可取得良好疗效。
  颅内血肿可暂不手术的指征为：无意识障碍或颅内压增高症状，或虽有意识障碍或颅内压增高症状但已见明显减轻好转；无局灶性脑损害体征；且CF检查所见血肿不大(幕上者40m1，幕下者>10m])，或血肿虽不大但中线结构移位明显(移位>lcm)、脑室或脑池受压明显者；⑤在非手术治疗过程中病情恶化者。
    颞叶血肿因易导致小脑幕切迹疝。手术指征应放宽；硬脑膜外血肿因不易吸收，也应放宽手术指征。重度脑挫裂伤合并脑水肿的手术指征为：①意识障碍进行性加重或已有一侧瞳孔散大的脑疝表现；②CT检查发现中线结构明显移位、脑室明显受压；③在脱水等治疗过程中病情恶化者。
  凡有手术指征者皆应及时手术，以便尽早地去除颅内压增高的病因和解除脑受压。  已经出现一侧瞳孔散大的小脑幕切迹疝征象时，更应力争在30分钟或最迟1小时以内将血肿清除或去骨瓣减压；超过3小时者，将产生严重后果。
  常用的手术方式有：1．开颅血肿清除术术前已经CT检查血肿部位明确者，可直接开颅清除血肿。对硬脑膜外直肿，骨瓣应大于血肿范围，以便于止血和清除血肿。  遇到脑膜中动脉主干出血，止血有困难时，可向颅中凹底寻找棘孔，用小棉球将棘孔堵塞而止血。
  术前已有明显脑疝征象或CT检查中线结构有明显移位者，尽管血肿清除后当时脑未膨起，也应将硬脑膜敞开并去骨瓣减压，以减轻术后脑水肿引起的颅内压增高。对硬脑膜下血肿，在打开硬脑膜后，可在脑压板协助下用生理盐水冲洗方法将血块冲出，由于硬脑膜下血肿常合并脑挫裂伤和脑水肿，所以清除血肿后，也不缝合硬瞄膜井去骨瓣减压。
    对脑内血肿，因多合并脑挫裂伤与脑水肿，穿刺或切开皮质达血肿腔清除血肿后，以不缝合硬脑膜并去骨瓣减压为宜。2．去骨瓣减压术用于重度脑挫裂伤合并瞎水肿有手术指征时，作大骨瓣开颅术，敞开硬膜并去骨瓣减压，同时还可清除挫裂糜烂及血循环不良的脑组织，作为内减压术。
  对于病情较重的广泛性脑挫裂伤或脑疝晚期已有严重脑水肿存在者，可考虑行两侧去骨瓣减压术。  3．钻孔探查术已具备伤后意识障碍进行性加重或出现再昏迷等手术指征，因条件限制术前未能作CT检查，或就诊时脑疝已十分明显．已无时间作CT检查，钻孔探查术是有效的诊断和抢救措施。
  钻孔在瞳孔首先扩大的一侧开始，或根据神经系体征、头皮伤痕、颅骨骨折的部位来选择；多数钻孔探查需在两侧多处进行。  通常先在颞前部(翼点)钻孔，如未发现血肿或疑其他部位还有血肿，则依次在额顶部、眉弓上方、颞后部以及枕下部分别钻孔。
  注意钻孔处有无骨折，如钻透颅骨后即见血凝块，为硬脑膜外血肿；如未见血肿则稍扩大骨孔，以便切开硬脑膜寻找硬脑膜下血肿，作脑穿刺或脑室穿刺，寻找脑内或脑室内血肿。  发现血肿后即作较大的骨瓣或扩大骨孔以便清除血肿和止血；在大多数情况下，须敞开硬脑膜并去骨瓣减压，以减轻术后脑水肿引起的颅内压增高。
  4．脑室引流术脑室内出血或血肿如合并脑室扩大，应行脑室引流术。脑室内主要为未凝固的血液时，可行颅骨钻孔穿刺脑室置管引流；如主要为血凝块时，则行开颅术切开皮质进入脑室清除血肿后置管引流。  5．钻孔引流术对慢性硬脑膜下血肿．主要采取颅骨钻孔，切开硬脑膜到达血肿腔，置管冲洗清除血肿液。
  血肿较小者行顶部钻孔引流术，血肿较大者可行顶部和颞部双孔引流术。术后引流48—72小时。病人取头低卧位，并给予较大量的生理盐水和等渗溶液静脉滴注，以促使原受压脑组织膨起复位，消除死腔。  (八)对症治疗与并发症处理1．高热常见原因为脑干或下丘脑损伤以及呼吸道、泌尿系或颅内感染等。
  高热造成脑组织相对性缺氧，加重脑的损害，故须采取积极降温措施。常用物理降温法有冰帽，或头、颈、腋、腹股沟等处放置冰袋或敷冰水毛巾等。如体温过高物理降温无效或引起寒战时，需采用冬眠疗法。  常用氯丙嚎及异丙嗪各25或50mg肌注或静脉慢注，用药20分钟后开始物理降温，保持直肠温度36℃左右，依照有无寒战及病人对药物的耐受性，可每4—6小时重复用药，一般维持3～5天。
  冬眠药物可降低血管张力，并使咳嗽反射减弱，故须注意掌握好剂量以维持血压：为保证吁吸遭通畅及吸痰，常需行气管切开。  2．躁动观察期间的伤员突然变得躁动不安，常为意识恶化的预兆，提示有颅内血肿或脑水肿可能；意识模糊的病人出现躁动，可能为疼痛、颅内压增高、尿潴留、体位或环境不适等原因引起，须先寻找其原因作相应的处理，然后，才考虑给予镇静剂。
  3．蛛网膜下腔出血为脑裂伤所致。有头痛、发热及颈强直等表现，可给予解热镇痛药作为对症治疗。  伤后2—3天当伤情趋于稳定后，为解除头痛，可每日或隔日作腰椎穿刺，放出适量血性脑脊液，直至脑脊液清亮为止。
  受伤早期当颅内血肿不能排除，或颅内压明显增高脑庙不能排除时，禁忌作腰椎穿刺，以免促使脑疝形成或加重脑疝。4．外伤性癫痫任何部位脑损伤可发生癫痫，但以大脑皮层运动区、额叶、顶叶皮层区受损发生率最高。
    早期(伤后1个月以内)
癫痫发作
的原因常是颅骨凹陷性骨折、蛛网膜下腔出血、颅内血肿和脑挫裂伤等；晚期癫痫(伤后1个月以上)发作主要由脑瘢痕、脑萎缩、脑内囊肿、蛛网膜炎、感染及异物等引起。
  苯妥英钠每次0．1、每日三次用于预防发作，癫痫发作时用地西泮(安定)10~20mg静脉缓慢注射，如未能制止抽搐，须再重复注射，直至制止抽搐，然后将安定加入10％葡萄糖溶液内静脉滴注，每日用量不超过100mg，连续3日。
    癫痫完全控制后，应继续服药1—2年，必须逐渐减量后才能停药。突然中断服药，常是癫痫发作的诱因。开放性脑损伤脑电图尚有棘波、棘慢波或阵发性慢波存在时，不应减量或停药。5消化道出血为下丘脑或脑干损伤引起应澈性溃疡昕致，大量使用皮质激素也可诱发。
  除了输血补充血容量、停用激素外，应用质子泵抑制剂奥美拉唑(洛赛克）40mg静脉注射，每8～12小时1次，直至出血停止，然后用H2受体拮抗剂雷尼替丁0．4g或西眯替丁(甲氰眯呱)0。  8g静脉滴注。
  每日1次，连续3-5天。6．尿崩为下丘脑受损所致，尿量每日>4000ml，尿比重<1．005。给予垂体后叶素首次2．5—5U皮下注射，记录每小时尿量，如超过200ml/h时，追加1次用药。
  也可采用醋酸去氨加压素静脉注射、口服或鼻滴剂，较长时间不愈者，可肌注长效的鞣酸加压素油剂。  尿量增多期间，须注意补钾（按每1000ml尿量补充lg氯化钾计算)，定时监测血电解质。
  意识清楚的伤员因口渴能自行饮水补充，昏迷伤员则须根据每小叫尿量调整静脉或鼻饲的补液量。7．急性神经源性肺水肿可见于下丘脑和脑干损伤。主要表现为呼吸困难、咳出血性泡沫痰、肺部满布水泡音；血气分析显示PaO2,降低和PCO2升高。
    病人应取头胸稍高位，双下肢下垂，以减小回心血量；气管切开，保持呼吸道通畅，吸入经过水封瓶内95％乙醇的40％—60％浓度氧，以消除泡沫；最好是用呼吸机辅助呼吸，行呼气终末正压换气：并绐干l呋塞米40mg、地塞米松lOmg、毛花甙丙(西地兰)0．4mg和50％葡萄糖40ml静脉注射，以增加心输出量、改善肺循环和减轻肺水肿。
    。[收起]