前两次脑出血，第三次为脑梗塞与小脑萎缩吃什么药好

    早期康复治疗有益恢复生活自理能力

一位46岁的男患者，7年前因高血压致脑出血造成左侧上肢瘫痪，由于其家庭经济条件欠佳和对康复治疗认识不足，待病情稳定后就出院了，回家后没进行任何康复训练和治疗。
  如今，患者左侧下肢瘫痪不能行走，肌肉挛缩严重，上下肢患侧均不能伸展，处于屈曲状态。  患侧下肢变细，躺不平，坐不直，只能偏着身子坐在轮椅上。
　　谈到这一典型病例，黑龙江省农垦总医院康复中心刘大力主任医师指出，如果此患者在病情稳定的早期就能给予康复干预，是可以避免脑出血后肢体痉挛状态的，且能在膝踝支具的配合下站起来并扶助行走，之后过渡到单手杖支持走路，完全没必要在轮椅上一坐就是7年。
    由此来看，亟须加强对神经康复学的研究、发展和推广，了解和掌握神经功能障碍、康复预后、残疾结局的测评方法，以及各种神经疾病所致功能障碍的康复手段，帮助患者尽早、尽可能多地恢复生活自理能力。
  
　　所谓早期康复，是指病人在患病后，只要生命体征稳定、神志清楚、神经系统症状不再恶化，48小时后即可进行功能康复。  这也意味着脑血管病病人发病1周内大都可以采用康复措施。
  目前我国对急性、早期脑血管病患者几乎均注重于药物治疗，而几乎没有开展康复治疗，以致错过了最佳康复时间。结果是病人虽保全了生命，但瘫痪往往难以逆转，致残率可能还会增加，病人只能回归家庭，无法回归社会。
  绝大多数转到康复机构接受后续治疗的患者，几乎都已发病1个月或数月，此时进行康复治疗则是事倍功半，效果较差。  
　　尽管目前许多综合医院设置了康复医学科，但一些医师因缺乏康复医学知识，对脑血管意外病例的处理仍持有陈旧观点，认为此类患者经抢救、急救等处置后，能够活下来、把命保住就已经很幸运了，至于功能恢复和康复那是出院以后的事。
  因此，部分医生强调急性早期卒中病人宜卧床静养，限制活动。  这些人为的限制，延缓了早期康复和随后的正规康复进程，使许多病人产生了废用综合征——肌肉萎缩、关节挛缩、骨质疏松、脱钙、直立性低血压、心血管功能衰退及精神衰退等。
  特别是年迈患者，更容易卧床不起。
　　刘大力主任医师的体会是：脑血管意外的患者，如在发病后1个月内开始康复，使日常生活活动能力达到自理程度约需86天；超过1个月者，康复治疗需超过100天，患者才有可能达到自理，有时更多的康复时间也达不到自理程度。
    我国脑卒中病人康复时间一般均以3个月来计算，而国外则在急性、早期治疗的同时就进行康复，住院时间总共4～6周。若急性、早期患病时段未能康复，除增加日后康复的难度外，还将延长住院日和加大经济负担。
  所以对重症患者的早期、及时、系统、全面的康复实属必要。
　　刘大力医生强调，临床医学针对的是疾病本身，目的在于祛除病因、逆转病理或病理生理异常；而康复医学直接面对的是功能障碍，强调积极主动的功能训练，而且在生理功能无法恢复的情况下，强调采用代偿或替代的途径，增强患者的适应能力，并逐渐恢复实际运动能力。
    对于临床上经过权威专家判定已无任何医疗价值的重症神经疾病病例，全面系统地采取康复锻炼仍是有意义的，至少可以有效预防并发症的发生，纠正一些特殊问题，如痉挛、吞咽困难、慢性疼痛及大小便障碍等。
  


预防卒中的关键：血压达标
北京大学人民医院     孙宁玲

通过控制血压、调脂及降糖治疗，预防脑血管病的发生称之为卒中一级预防。  卒中后降压治疗及控制危险因素，以减少再次发生卒中为卒中的二级预防。
  高血压作为卒中重要的危险因素参与心脑血管事件的发生，并影响患者生存。我国２９个省市自治区脑血管病流行病学调查表明，高血压是脑梗死的首要危险因素之一，其发病率是心肌梗死的５倍。因此、努力将血压控制到目标血压水平，对于卒中一、二级预防极为重要。
    

一、动脉弹性异常与高血压卒中

    高血压常伴有动脉顺应性降低。顺应性变化既反映了血管壁内的压力变化，也体现了血管壁的结构和功能异常。顺应性降低是高血压及动脉粥样硬化预后的决定因素。
  高血压导致内皮功能失调通常发生在整个动脉系统中，临床常表现为收缩压升高及脉压增大，这种血压的表现形式对卒中产生很大的影响。  

    近年来，许多大规模临床试验和流行病学研究证实，脉压增加及收缩压升高与发生心脑血管事件关系更为密切。
  有研究者对上千例患者２４小时收缩压观察发现，收缩压 ＞１４０ ｍｍＨｇ者比收缩压＜１１０ ｍｍＨｇ者生存率降低１８％。ＥＷＰＨＥ、ｓｙｓｔ－Ｅｕｒ、ｓｙｓｔ－Ｃｈｉｎａ三项临床试验观察了７９２９例高血压患者的收缩压及脉压成分的变化，提示当收缩压恒定在１６０ ｍｍＨｇ时，舒张压低（７５ ｍｍＨｇ）比舒张压高的（９５ ｍｍＨｇ）患者２年末的心血管事件发生率增高了１２％。
    说明脉压越大的高血压患者病死率越高。

    近年我国针对１００７６人进行的心血管危险因素基线调查发现，脉压对脑血管事件的影响为：脉压≥４７ ｍｍＨｇ 时卒中事件的发生率为４８．１／１０万，相对危险（ＲＲ） 为６．８３；脉压＜４０ ｍｍＨｇ患者，卒中的发生率为 １２．３／１０万，ＲＲ仅为１．７７。
     从而提示脉压增大预示着发生心脑血管事件的危险。

二、降压治疗对卒中的一级预防

    降压治疗的最终目标是阻止血管病变的发生、发展，降低心脑血管事件的发生率和致死率。
  

    已有研究表明，≤６０岁的高血压患者２４小时脉压与每搏量呈正相关，与动脉顺应性呈负相关；而＞６０岁者则脉压仍与动脉顺应性呈负相关。  因此，动脉弹性的变化在老年收缩期高血压的研究中越来越受到重视。
  有关老年收缩期高血压的大型临床试验发现，积极采用钙拮抗剂降压治疗，使患者血压持续达标，可以使卒中风险下降４２％、冠心病风险降低２６％、心力衰竭危险下降２９％、所有心血管的危险降低３１％。

    目前已完成的３项大型临床试验（ＨＯＰＥ、ＮＯＲＤＩＬ、ＬＩＦＥ）发现，与对照组比较，血管紧张素转换酶抑制剂 （ＡＣＥＩ）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ＡＲＢ）及钙拮抗剂，在降低血压的同时，还可以进一步降低卒中发生率（分别为３２％、２５％及２０％），体现出其明显的降压以外的靶器官保护作用，对一些高危老年高血压人群的保护作用更大。
    

    目前，ＡＲＢ、 ＡＣＥＩ及钙拮抗剂在体内及体外的试验均已证明，在标准 ＡＣＥＩ治疗的基础上加ＡＲＢ，可以进一步改善颈动脉和主动脉的扩张性，改善内皮功能，纠正血管的结构及功能异常?降低脑血管事件的发生及死亡。
  虽然有关改善脉压的基础及临床试验的数据还不够充分，但在临床上，应将老年人收缩压降低及改善脉压作为血压调整的一部分。  

三、卒中后降压治疗可使患者获益

    卒中后致残率很高，反复发生卒中可加速卒中后患者死亡。
  因此，卒中后积极控制心血管危险因素对防止卒中再发生极为重要。通常人们认为，在急性缺血型卒中早期，除非血压很高?如＞１８０／１０５ ｍｍＨｇ，应暂停使用降压药，直至病情稳定，否则过度降压会明显减少脑血流量。
    在病情稳定后应把血压控制在约１６０／１００ ｍｍＨｇ。ＡＣＥＩ和噻嗪类利尿剂合用可降低卒中复发率。对有卒中史的患者，降压治疗获益的临床试验证据是充分的。

    中国的卒中后降压治疗研究?ＰＡＴＳ，为一项随机、双盲、安慰剂对照试验，研究纳入５６６５例患者，平均年龄６０岁，均为有卒中或一过性缺血发作（ＴＩＡ）史的患者，随机采用利尿剂?吲达帕胺 ２．５ ｍｇ／天降压治疗或安慰剂，终点指标为致死及非致死性卒中的发生率。
    此研究历经３年，研究结果显示，３年首发致死性及非致死性卒中的发生率，安慰剂组１２．３％，而吲达帕胺组９．４％，ＲＲ为０．７１（Ｐ＝０．０００９）。此试验提示：有卒中或ＴＩＡ史的患者，使用利尿剂吲达帕胺 ２．５ ｍｇ／ｄ可使血压下降，致命及非致命卒中的发生率减少２９％，在预防卒中再发的过程中取得很好的效果。
    

    ２００１年完成的国际多中心培哚普利防止复发性卒中研究（ＰＲＯＧＲＥＳＳ），也是一项卒中后降压治疗预防再卒中的试验。ＰＲＯＧＲＥＳＳ入选６１０５例有脑血管病史的患者?中国１５２０例，随机用ＡＣＥＩ?培哚普利４ ｍｇ／天，其中部分加吲哒帕胺２．５ ｍｇ 或安慰剂治疗，随访４年。
    结果显示，治疗组再卒中的危险降低２８％?Ｐ＜０．００１。

    在对ＰＲＯＧＲＥＳＳ的分析中发现，卒中后单独使用培哚普利，可使血压下降５／３ ｍｍＨｇ，再卒中危险降低仅为５％，当联合应用后吲哒帕胺２．５ ｍｇ后，血压降低１２／５ ｍｍＨｇ，使再卒中的危险降低至４３％，从而提示卒中后血压降得低一些，预防再卒中的获益会更大。
    对此，美国高血压指南（ＪＮＣ－７）在高血压的强制性适应证中指出，ＡＣＥＩ及噻嗪类利尿剂可以用于再卒中的预防及治疗。

四、有卒中史者的血压目标值

    按照美国高血压指南（ＪＮＣ－７），卒中后血压应当控制在１６０／１００ ｍｍＨｇ， 但ＰＲＯＧＲＥＳＳ显示，降压治疗对卒中后有或无高血压的脑血管病患者均有益。
    伴有高血压者，治疗组卒中危险减少３２％，无高血压（正常血压）的卒中患者，降压治疗也使卒中危险减少２７％。对既往有卒中或ＴＩＡ发作，且血压＜１４０／９０ ｍｍＨｇ的患者如不治疗（给予安慰剂），则４年内心脑血管事件的发生率大约为１７％。
  说明非高血压脑血管病患者适度降低血压水平，对卒中二级预防同样有益。  

    对ＰＲＯＧＲＥＳＳ中的亚洲人群亚组分析还发现，卒中后血压达标治疗（＜ １４０／９０ ｍｍＨｇ＝，亚洲人群再缺血性卒中危险降低２４％，再出血性卒中危险下降５０％。
  因此，从ＰＲＯＧＲＥＳＳ的临床试验结果看出，卒中后降压治疗，以血压＜１４０／９０ ｍｍＨｇ为目标血压是安全的。  但值得注意的是，在降压过程中如果临床上出现脑缺血的现象（头晕、哈欠、易困）则不能进一步降低血压，应当调整血压水平，降至病人能够耐受的状态。
  

    ２００３年公布的欧洲高血压指南指出，卒中或ＴＩＡ后应当进行降压治疗，如果患者能够耐受，无论基线血压水平如何都应该降压治疗。  

五、临床试验对卒中患者降压治疗的启示

（１）脑血管病患者血压平均水平与卒中再发有关，长期血压控制不满意者卒中再发危险大。
  目前已完成的大型临床试验已证实，高血压伴卒中的患者通过积极地降压治疗，可有效地预防卒中再发。美国高血压指南（ＪＮＣ－７）已经明确了利尿剂及ＡＣＥＩ为主体的降压药物在预防卒中再发中的作用及地位。
    

（２）卒中患者降压目前仍存在一些需要解决的问题，如这些病人血压应当降至何种程度？颈动脉狭窄者的血压目标值？长期血压增高患者，血压应降到何种程度恰当？

（３）从回顾性荟萃分析中发现，卒中患者降压以保证一定的脑血流灌注为首要前提。
  无颈动脉狭窄的患者血压达标治疗（＜１４０／９０ ｍｍＨｇ＝是安全的；一侧颈动脉狭窄≥７０％?收缩压应当控制在１３０～１５０ ｍｍＨｇ；双侧颈动脉狭窄≥７０％ ，收缩压应控制在１５０～１７０ ｍｍＨｇ?但这仅仅是临床荟萃的结果，还需要大规模临床试验证实。
    

    因此，现有的临床试验及临床实践已经证实，卒中后降压治疗是可以获益的，但需要考虑病人个体的具体情况，分析其是否存在再次率中的高危因素及相关疾病，以决定是否应当降压及降压的程度。
  
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