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    短暂性脑缺血发作 

[概述]
短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，简称TIA）是指某一区域脑组织因血液供应不足导致其功能发生短暂的障碍，表现为突然发作的局灶性症状和体征，大多持续数分钟～数小时，最多在24小时内完全恢复，可反复发作。
    根据我国六城市调查资料， TIA的患病率为180／10万。
[病因及发病机理]
本病的病因绝大多数是动脉粥样硬化。其发病机理有多种学说，尚无一种能解释所有的病例。实际上，可能不同的病例有不同的发病机理。
  ①微栓子学说：现大多数支持这一学说。微栓子主要来自颅外动脉，特别是颈内动脉起始部的动脉粥样硬化斑块，其表面常有血小板、纤维蛋白、胆固醇等沉积而形成血栓，破碎脱落而成栓子，流向远端引起动脉管腔阻塞，导致供应区脑组织缺血而发生功能障碍。
    但因栓子很小，又易碎裂而前移至更细的动脉，甚至完全消失，脑组织的血流及功能乃又重新恢复。②血液动力学改变学说：认为某些患者原已有某一脑动脉严重狭窄或完全闭塞，平时靠侧枝循环尚能勉强维持该局部脑组织的血供。
  在一过性血压降低时，脑血流量下降，该处脑组织因侧枝循环供血减少而发生缺血症状。  ③颈部动脉受压学说：多属椎一基底动脉系统缺血。推动脉因动脉硬化或先天性迂曲或扭结，当头颈过伸或向一侧转动时，可在颈椎横突孔处受压。
  若伴有颈椎骨质增主时则更易发生。④其他：尚有盗血。脑血管痉挛、血高凝状态等学说。
[病理]
发生缺血部位的脑组织常无病理改变。主动脉弓发出的大动脉、颈动脉可见动脉粥样硬化改变、狭窄或闭塞。
    颅内动脉亦可有动脉硬化改变，或可见动脉炎性浸润。还可有颈动脉或椎动脉过长或扭曲。
[临床表现]
短暂性脑缺血发作好发于50～70岁，男多于女。其临床表现根据缺血的局灶部位与范围不同而多种多样，其发作的频度与形式个体差异亦很大，但有其共同特征：①发作突然。
  ②持续时间短暂，通常在数分钟至一小时左右，症状和体征应在24小时内完全消失。  ③恢复完全，一般不遗留神经功能缺损。④常反复发作，每次发作均涉及相同的某动脉供应的脑功能区。
  临床上常将TIA分为颈动脉系统和椎一基底动脉系统两类。前者较后者多见。
（一）颈内动脉系统TIA常见症状为对侧单肢无力或不完全偏瘫。感觉障碍多为对侧感觉异常或减退。优势半球受累时可产生感受性或运动性失语。
    对侧同向偏盲较少见。由于病变侧眼动脉缺血而出现同侧单眼一时性黑蒙，为颈内动脉系统TIA所特有。
（二）椎—基底动脉系统TIA常见的症状为眩晕，但很少伴有耳鸣。视力或视野症状常为两侧轻了。
   共济失调、平衡障碍、言语呐吃、吞咽困难等。一侧颅神经麻痹 伴对侧肢体瘫痪或感觉障碍为一侧脑干缺血的典型表现。  少数患看可有跌倒发作（drop attack），发作时患者意识清楚，两下肢突然失去张力而跌倒，但常可立即自行站起。
  此种发作可能是脑干内网状结构缺血的结果。
   此外，临床上尚有一种少见的短暂性全面遗忘症（transient global amnesia，TGA），发作时突然不能记忆，病人对此有自知力，此外，无神经系统的其他异常，发作可持续数小时，紧张的体力活动可诱发，可间隔一断时间再发。
    其发病机理现多认为是一种累及边缘系统重要部分（额叶海马回或穹窿）的短暂性脑缺血发作。
[诊断]
由于本症持续时间很短，患者就诊时大多是在间歇期，已无症伏和体征，故诊断主要是根据详细的病史询问，符合本症的特征性表现，而又不能以其他疾病解释时，就应考虑TIA的可能。
    TIA在临床上的重要性在于预防以后的TIA再发和发生脑梗塞，因此需找出病因。但进一步的病因诊断较复杂。检查时须注意有无一侧颈、颁浅、挠等动脉搏动减弱、颈动脉或锁骨上窝处是否有杂音。
  可进行视网膜中央动脉压测定，多普勒超声检查颈部动脉壁及血流情况。其他有关病因学检查应注意血压、眼底、血脂、心脏与主动脉弓的影像学检查、心电图及超声心动图等，以发现动脉硬化、心瓣膜及心肌疾病。  血液流变学测定（血粘度、血小板聚集性、血小板及红细胞电泳等）以确定有无血粘稠度及血小板聚集性增加。
  颈椎X平片以除外颈椎骨质增生对推动脉的压迫。必要时可进行脑血管造影，以明确动脉硬化斑块及狭窄情况。
[鉴别诊断]
本症在发作时的发现与脑梗塞相同，其不同之处在于病清迅速缓解。  其他须加鉴别的疾病有：
（一）部分住癫痫每次发作时间短，以抽搐为主要表现，亦可为感觉性发作，常自一处开始然后渐向周围扩展。
  脑电图检查可能发现局部脑波异常。大多继发于脑部病变，未发作时亦可发现神经系统异常体征，辅助检查可能发现脑部病灶。 
（二）美尼尔综合征 可与椎-基底动脉TIA相似，但发作时间多长达数日，不伴有其他脑干症状及体征，常 伴耳鸣，多次发作后听力减退。
    
[治疗]
（一）针对病刚因加以治疗。如调整血压、洽疗心律失常、心肌病变，稳定心脏功能，纠正血液中的异常等。注意避免颈部活动过甚等诱因。
（二）药物治疗 
  1、·血小板聚集抑制剂：减少微栓子的发生，对预防复发有一定疗效。
  如无溃疡病及出血性疾病，常用阿司匹林（环氧化酶抑帘刷），其最佳剂量尚未统一，近年来国外文献多主张用小剂量，每日口服150～300mg，长期连续应用。  其理由是用大剂·量时，使血小板内花生四烯酸转化为血栓烷A，（简称TXA：，可促使血小板聚集和血管平滑肌收缩）的过程以及血管壁合成前列腺环素（简称PGL可抑制血小板聚集和引起血管扩张）的过程均受抑制，而用小剂量时主要抑制前者，且副作用显著减少。
  此外，亦有将潘生丁与阿司匹林合用，剂量为25～75mg，每日3次。  在理论上是合理的，潘生丁可抑制磷酸二脂酶，从而使血小板内环磷酸腺苷作用增加，抑制血小板对ADP诱发的聚集敏感性。
  但实践效果尚未肯定。国外尚有用亚磺毗哇酮（sulfinpyrazole）0。1～0。2g，每日3～4次，效果亦难肯定。
  2、抗凝治疗：国外曾应用较广，以中止发作及预防脑梗塞，用法参见脑血栓形成治疗，但疗效难以肯定。
    由于难以控制用药量，且出血性并发症较多，国内很少采用。
  3、中医药多用活血化瘀，通经活络的治则。
（三）外科手术治疗   经血管造影证实有颈部大血管动脉硬化斑块弓嚏明显狭窄或闭塞者，如一般情况允许，药物治疗效果不佳者，尚可以考虑选用。
  
  1、颈动脉内膜切除术：适用于仅有颅外颈动脉病变者。  国外施行较多，但缺乏充分的、前瞻性的随机临床研究，其指征至今仍有争论，其手术方法、术后效果亦不一致，国内采用较少。
  
  2、颅外一颅内血管吻合术：颈内动脉、大脑中动脉主干病变采用颈外动脉的分支颞浅动脉与大脑中动脉的皮质分支作端侧吻合；椎动脉主干病变采用枕动脉与小脑后下动脉吻合。  对个别病例可减少以后TIA发作，但近年来一个国际合作研究报告对808例（单侧）、57例（双侧）术后随访55。
  8月，其临床疗效与对照组相比较并无统计学的差异。
[预后]
未经治疗的TIA患者，约1/3以后发展为脑梗塞（颈动脉系统TIA的发作频率一般比椎一基底动脉系统TIA低，但发生脑梗塞的机会却较高），约1/3继续发作，另约1/3可自行缓解。
    国外有报道TIA患者每年约有4％死亡，死亡原因中2/3为心血管病，尤以心肌梗塞多见，另1/3死于脑梗塞。
[预防]
预防高血压和动脉硬化，保持低脂、低糖饮食，注意锻炼身体，戒烟等，均有一定预防意义。
  如已有动脉硬化、心脏病、糖尿病、高脂血症或血液病时，应积极治疗。  

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