如何选择冠心病治疗方案更合理
北京安贞医院心脏外科 黄方炯 于建波
冠状动脉粥样硬化性心脏病,简称冠心病,亦称缺血性心脏病,是冠脉粥样硬化致血管腔阻塞并导致心肌缺血缺氧而引起的心脏病。
本病多发生在40岁以后,男性多于女性,是危害人民健康的最常见疾病之一。
冠脉硬化的发生与许多危险因素相关。性别、年龄、家族遗传史、高血压、糖尿病、吸烟、高脂血症和肥胖等都与冠心病的发生息息相关。
在众多危险因素的作用下,冠脉内皮细胞功能出现障碍,形成脂质斑块沉着,引起冠脉管腔狭窄,造成心绞痛发作。
冠心病的治疗方法有多种,药物保守治疗、介入治疗(包括冠脉内球囊扩张术和支架置入术)、外科手术治疗(包括冠脉搭桥术和激光心肌打孔术)都是目前治疗冠心病常用的有效方法。
历史回顾
冠脉搭桥术的发展已有近40年的历史。1967年,Favaloro首先在美国Cleveland医学中心应用大隐静脉进行了升主动脉冠脉搭桥术,奠定了现代冠脉搭桥术(CABG)的基础。
1974年北京阜外医院的郭加强教授在国内率先开展了冠脉搭桥术。 到20世纪80年代后,冠脉搭桥手术日趋成熟,显示出了比单纯药物治疗更显著的疗效。
冠脉搭桥术按是否需要体外循环辅助分为心脏停跳下搭桥和不停跳下搭桥两种方式。
停跳(或室颤)下搭桥是过去常用的方法,特别适用于同时需要心内操作的病变,如室间隔穿孔、二尖瓣关闭不全、左室室壁瘤合并血栓等情况。 这种术式的特点是靶血管显露清楚,手术操作相对容易,但体外循环带来的并发症也相对较多,住院时间较长,住院费用也较高。
非体外循环(心脏跳动下)搭桥对于无需心内操作的患者,尤其是心功能较差的患者尤为适用,其优点是心肌保护较好,无体外循环并发症,但技术条件要求较高,目前只有少数医学中心开展此项技术,尚有待普及。
1987年以后冠脉内介入治疗的开展对冠脉搭桥手术提出了巨大的挑战,而微创冠脉搭桥术的产生使冠脉搭桥术显现新的优势,微创冠脉搭桥术包括不停跳冠脉搭桥、小切口冠脉搭桥、胸腔镜下冠脉搭桥及局麻下冠脉搭桥等。
近年来,冠脉搭桥合并冠脉内支架的“杂交”手术也为不少患者提供了治疗的好方法。
哪种病人适于做冠脉搭桥术
冠脉搭桥手术对于心绞痛,特别是不稳定型心绞痛患者,以及经系统药物治疗无效的患者均适用。
还适用于冠脉造影提示有左主干或多支病变,或有左主干的高位前降支和高位回旋支狭窄;主要冠脉局限性狭窄,管径狭窄达50%以上,狭窄远端通畅,且直径大于1。 5 mm者。对于经皮穿刺冠状动脉腔内成形术(PTCA)失败或术后发生再狭窄者,PTCA时穿破冠状动脉导致出血,或斑块剥脱堵塞远端管腔,或急性心肌梗死溶栓术后动脉仍有明显狭窄者,均应采取冠脉搭桥术。
对于有心绞痛症状的心肌桥、冠脉起源异常和冠状动脉瘘患者也适合采取冠脉搭桥术。
冠脉搭桥术也有禁忌证,如冠状动脉弥漫性病变,病变远端血管腔直径小于1 mm或不通畅者,有慢性心衰、严重肺功能不全、左心室功能低下(EF<25%),全身动脉粥样硬化伴高血压或合并糖尿病和肾功能不全,药物不能控制症状者。
冠脉搭桥手术的理论基础是应用移植材料重新建立血运,使冠脉血管狭窄远端得到血供,改善心肌缺血缺氧状态。 搭桥手术的移植材料有大隐静脉、左和右乳内动脉、胃网膜右动脉、桡动脉和人造血管。
手术的远期疗效
冠脉搭桥手术在缓解患者心绞痛症状,改善心功能状况方面是非常有效的,大多数患者术后有比较满意的生活质量。一些研究证明,术后2~3年有50%的患者能从事中等量或剧烈的活动。
冠脉搭桥手术后血管桥中,静脉桥10年通畅率约为50%~60%,乳内动脉10年通畅率约为90%。美国心脏病学会统计患者术后1个月、1年、5年、10年、15年生存率分别为96。
5%、95%、88%、75%、60%。影响术后生存率的原因主要是由于移植的血管闭塞及本身冠状动脉病变进展所致,还与患者术前心绞痛的程度、类型、冠脉病变的程度、范围,心功能状况、是否存在糖尿病、肺功能不全等相关。
介入治疗与冠脉搭桥术相比,前者创伤小,易重复,能有效缓解症状,但再狭窄率高,血运重建不完全,费用高,远期效果不确定,不能改善心功能,也不能延长生命;冠脉搭桥手术血运重建完全,适应证范围广,一些特定患者生存率高,能缓解症状,但创伤大,并发症相对多。
对于多支病变,两者死亡率和非致命性心梗发生率无差别。 冠脉搭桥手术后心绞痛症状缓解率高于介入治疗,介入治疗的再手术率高于冠脉搭桥手术。对于左心功能不全的患者,冠脉搭桥手术的生存率高于血管成形术,这可能是因为前者血运重建更完全。
事实上,介入治疗的完全血运重建率在两支病变者只有25%~50%,3支病变者仅达10%~25%。
如何合理选择术式
当严重心绞痛持续发作和患者出现严重的抗心肌缺血药物不良反应时,必须造影明确冠状动脉病变部位以便选择适当的血运重建方法。
当患者心绞痛得到控制后,需接受无创检查,结果属“高危”者应进行冠状动脉造影。冠状动脉解剖病变明确后,按如下原则选择血运重建方法较为合理:
单支血管病变:对已明确需要血运重建的单支病变而且病变部位合适的患者,选择腔内血管成形术或其他导管介入技术或微创搭桥手术为宜。
多支血管病变:双支病变而且没有左心功能不全的患者,腔内血管成形术和冠脉搭桥术的远期死亡率和心肌梗死发生率相近,只要患者能够接受将来有可能症状复发并需要再次手术的现实,首次治疗选择血管成形术是可行的。
受累血管的病变单一、局限且左心功能未受损时,选择血管成形术的费用在国内常高于冠脉搭桥手术。 这类患者中,合并糖尿病者腔内血管成形术再狭窄率高,可选择冠脉搭桥术;两支病变并伴有前降支近端狭窄、三支病变、左主干病变者应选择冠脉搭桥术。
小 结
对于冠心病患者应根据每个人的不同情况,综合考虑各种因素后合理选择确实有效且患者能接受的治疗方法。作为心内、心外科医师,应本着科学合理的态度为患者提供好的建议。
目前,有些内科医师不考虑实际情况随意放置支架,既增加了患者的心理和经济的负担,又不能收到良好的治疗效果。
例如对临床中经常见到的三支病变患者,有的内科医师将右冠放置支架后建议患者再做搭桥手术,这样使外科医师确实很难制定手术方案。因为左冠肯定要做搭桥,右冠又有支架且通畅,而支架的远期效果又难以和搭桥相比,术中若不对右冠病变采取措施,仅做左冠搭桥,那右冠支架放置处日后还有发生再狭窄的可能;若对右冠同时搭桥,操作难度和费用都不会显著增加,但远端血管腔固定且血流量恒定,近端既有支架又有桥血管且都通畅,这必定使每个通道内的血流量都减少,血流速度也会受影响。
两者竞争的结果会使支架内更易堵塞,桥血管也容易形成血栓。对此种情况,处理起来非常棘手。
综上所述,作为医师应首先为患者着想,向患者提供最佳治疗方案,而不是提供自己能提供的方法,这是每个医师都应该牢记的宗旨。
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