( 三) 结核性胸膜炎与肺吸虫病引起的胸膜炎鉴别
约有15%的肺吸虫病并发胸膜炎，本病与生食螃蟹、喇姑有关。积液为草黄色、透明、也可为乳白色 , 个别为血性或脓性。血性胸腔积液嗜酸性粒细胞增多 , 胸腔积液可见夏科 -雷登结晶 , 偶可发现肺吸虫卵。
常误诊为结核性胸膜炎 , 有流行区居住史 , 肺吸虫皮试阳性可帮助诊断。
(四) 结核性胸膜炎与其他少见胸膜炎的鉴别
1。 感染性胸膜炎如真菌性、放线菌性、阿米巴性等。
2。 结缔组织病及血管炎并发胸膜炎如类风湿关节炎 5% 发生胸膜炎 , 多见于 45 岁以上男性 , 少数发生在关节炎以前。胸腔镜可见胸膜改变 , 活检为非特异性炎症性肉芽肿 , 胸腔积液中糖 700U/L, 类风湿因子滴度 >1 : 320, 长期存在可产生脓胸或胆固醇胸。
系统性红斑狼疮50%发生胸膜腔积液 , 单核细胞为主 , 白细胞减少 , 糖 >600mg/L, pH>7。 35, LDH 1 : 160, C3 、 C4 补体甚低 , 胸腔积液可检出狼疮细胞等。
3。 需与嗜酸细胞增多症胸膜炎、乳糜胸、胆固醇性胸膜炎、肺栓塞反应性胸膜炎等鉴别。
漏出性胸腔积液鉴别
1。 心功能不全 少数心功能不全特别是慢性心功能不全者的胸腔积液可为渗出液 , 临床诊断颇为困难。
根据病史、心脏症状、体征及心功能检查可鉴别。
2。肝硬化 肝硬化患者可因低蛋白血症 、奇及半奇静脉压升高 、淋巴引流障碍等出现胸水，也可因腹液由隔肌孔进入胸腔，极少数患者只有胸液而无腹液。
患者胸腔积液的检查为漏出液，伴有相应的原发病的表现，可资鉴别
3 肾性胸腔积液 肾小球肾炎，肾病综合症，尿毒症等均引起胸腔积液。肾病综合症患者可出现大量蛋白尿的丢失，造成低蛋白血症，胶体渗透压降低造成胸腔积液。
为全身水肿一部分，两侧，多为肺底积液。患者胸腔积液的检查为漏出液，伴有相应的原发病的表现，可资鉴别[2]
编辑本段疾病治疗结核性胸膜炎如不予以治疗 , 约 1/4 病例发生肺结核 , 治疗不彻底部分病例 5 个月-5 年内可发生肺结核。
故治疗必须彻底。
结核性胸膜炎治疗的目的是 : ①减轻症状 , 恢复肺功能 ; ②缩短病程 , 恢复劳动力 ; ③减少并发症 , 提高治愈率。总体上包括病因治疗和局部对症治疗两部分。
治疗措施 : 合理的化学药物治疗和积极胸腔穿刺抽液是结核性胸膜炎的基本治疗。
( 一 ) 抗结核治疗
必须遵循“早期、联合、规律、适量、全程”的治疗原则。 化学药物治疗同肺结核 ,一般采用异烟肼 (INH) , 利福平（RFP) 或利福喷汀（RFT-L) ,吡嗪酰胺（PZA) , 链霉素（SM) , 乙胺丁醇（EMB) 联合化疗。
部分病例是血行播散性结核病的结果 , 为了防止机体其他部位(肺内、肺外) 残存结核分枝杆菌 , 全身化疗极为重要。 疗程以 12个月为宜。强化期 2-3个月 （4 -5种药物 ) , 巩固期 9-10个 月 （2-3种药物 ) 。
治疗期间注意药物的不良反应。经过 2-3 周治疗一般患者体温可恢复正常 , 其他结核中毒症状如全身不适、盗汗、纳差、乏力等明显改善。及时和充分的治疗对结核性胸膜炎的痊愈尤为重要。 抗结核治疗及时充分 , 有利于缩短病程和提 高治愈率。
( 二 ) 胸腔穿刺抽液治疗
积极的胸腔穿刺抽液有助于缩短病程、防止胸膜肥厚、促进肺功能的恢复。一般的做法是隔日 1 次或每周 2 次胸腔穿刺抽液、直至胸腔积液完全消失。在充分化疗基础上加积极抽液近期治愈率达 100 %, 而单纯化疗即使是十分充分的化疗其治愈率也只达80% 。
积极抽液必然减少胸膜肥厚的发生 , 胸膜肥厚的发生除了与是否积极抽液有关外 , 还决定于胸腔积液存在的时间和发病后开始治疗时间，病程长，胸腔积液存在时间过久 , 胸膜肥厚发生率必然增高。
抽吸胸腔积液须准确定位 , 以免因抽液造成损伤性气胸。需注意抽液速度需缓慢 , 抽液量视积液的多少和患者对抽液的适应程度而定 , 一般每次抽液以不超过 1500ml 为宜。 抽液时需避免发 生胸膜休克 , 一旦患者出现烦躁、面色苍白、出汗、血压降低等不适反应 , 应立即停止抽液 , 取平卧位，轻者休息片刻即可恢复 , 个别患者需肌肉注射或静脉注射地塞米松 5-10mg 后即可缓解。
( 三 ) 肾上腺皮质激素的应用
肾上腺皮质激素不作为结核性胸膜炎的常规用药。 在治疗结核性胸膜炎时 , 是否加用肾上腺皮质激素根据病情决定。
肾上腺皮质激素不作为常规使用的原因 : 肾上腺皮质激素对结核性胸膜炎的主要有益效应 , 经积极化疗和积极抽吸胸腔积液都能达到，部分病例在停用肾上腺皮质激素时，体温或胸腔积液有反跳现象使病程迁延，尚无肯定的防止胸膜增厚作用 , 合理化疗加上积极胸腔穿刺抽液已经能有效防止胸膜增厚。
由于肾上腺皮质激素有促进胸腔积液吸收、减轻结核病中毒症状、缩短病程作用 , 故肾上腺皮质激素可予以早期应用。下述结核性胸膜炎可使用肾上腺皮质激素 : ①大量胸腔积液临床症状特别严重病例 ; ②多发性浆液膜炎病例 ; ③并发血行播散型肺结核病例 ; ④不易穿刺的胸腔积液病例 ( 如叶间积液 ) 。
一 般开始用泼尼松 30-40mg/d ( 每日 1 次 ) , 晨顿服。胸腔积液明显吸收后逐渐减量 , 每周逐渐减量，减少5～10mg，一般4～6周停药。减药太快或用药时间太短，容易产生胸腔积液或结核毒性症状的反跳。
对已有胸膜增厚病例或慢性结核性胸膜炎者则不再使用。
(四) 胸腔内给药
1。 抗结核药物 结核性胸膜炎经积极的抗结核化疗和积极抽液均能达到治疗目的 , 不需胸腔给抗结核药物。
对慢性结核性胸膜炎有脓胸倾向及包裹性胸腔积液病例可胸腔给药。一般以 2% 碳酸氢纳胸腔冲洗后 ( 冲洗液量不超过 500ml) , 胸腔注入抗结核药物如 : 异烟肼（INH） 0。 1-0。
3g 、阿米卡星（Am）0。2-0。4g,或INH 0。1 g、 RFP 0。15g-0。3g;每周 1-3 次 , 于胸腔穿刺抽液后使用。
2。 胸腔内注入纤溶酶制剂链激酶 (SK) 、尿激酶 (UK) , 能有效地降低结核性胸膜炎较薄的纤维蛋白粘连 , 对较厚的纤维素层或已机化的纤维板效果欠佳。
尿激酶较链激酶副作用小 ,为临床常用。
( 五 ) 其他治疗 文献报道胸腔镜治疗结核性顽固性胸腔积液取得良好效果。
( 六 ) 包裹性结核性胸膜炎的治疗
胸腔包裹内给药如 : INH 、 SM 、 KM 、 RFP 中的 1、2 种，3 次 / 周。
如治疗效果欠佳 , 可根据包裹积液的大小和积液量多少 , 考虑外科手术治疗。
( 七 ) 叶间胸膜炎的治疗
叶间胸膜炎胸腔穿刺抽液困难 , 在合理化疗下加用肾上腺皮质激素 , 用法同渗出性胸膜炎。
如能B超定位 , 尽量抽尽液体。经积极治疗仍不能吸收者可考虑手术治疗。
（八）中医中药治疗
结核性胸膜炎出现毒副反应、胃肠道不适、对西药耐药者，可以采用中医中药治疗。 中医辩证论治，扶正固本，提高患者自身的免疫力，缓解西药化疗产生的副作用。
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编辑本段疾病预后结核性胸膜炎经过抗结核及抽胸水治疗，可治愈，同时应注意30%五年内可出现肺结核，须坚持全程、规律的抗结核治疗，否则还可能会复发。反复复发的结核性胸膜炎如疗效不佳、持续胸痛时要警惕胸膜癌变的可能。
编辑本段饮食注意（一）饮食要富于营养，宜吃高蛋白、高维生素饮食，要多食含维生素多的蔬菜和水果。富含蛋白质的食物有：动物类食品，如鸡、鸭、鹅肉，瘦猪牛羊肉；植物类食品，如面粉、豆类食物及大豆制品，食用时要煮熟煮烂，切忌生硬不易消化，不利于人体吸收。
（二）忌食辛辣。
（三）有烟酒嗜好者应坚决戒除。
（四）尽量少吃或不吃海鲜，因为抗痨药有增高血尿酸的副作用，而海鲜会加剧血尿酸增高作用。
（五）每日按时、按量服用抗结核药物，7-14天左右复查血常规、肝肾功能。
（六）注意休息，加强营养，调节免疫，避免受凉；
（七）抗结核治疗要规范，在医生指导下治疗用药要足量、足疗程，不能过早停药，一般疗程应在9-12个月左右，以免发生远期肺内和肺外结核，或在机体的抵抗力下降时有引起复发的可能。
编辑本段疾病护理（一）避风寒、慎起居、怡情志、戒烟酒、不恣食生冷。
（二）有发热时，要给予退热治疗。观察胸痛与咳嗽、呼吸的关系。若咳嗽、呼吸时胸痛加剧，则避免过多侧转翻身，增加痛苦。
大量积液，呼吸困难者，取半卧位，酌情给氧。
（三）有胸腔积液要及时抽液，抽液后要注意观察呼吸、心率。
（四）生活起居要有规律，根据病情最好能全休息2-3个月，再适当安排工作。
注意不要过于疲劳。平时应保持精神舒畅，心情愉快，适当的身体锻炼。
（五）饮食宜清淡而富有营养，积液量过多时，以素半流饮食为宜。积液减少时，宜逐渐增加牛奶、鸡蛋、瘦肉等营养食品。
（六）病趋好转，可逐渐增加活动量，但不可过劳。
编辑本段并发症（一）渗出性胸膜炎治疗不及时或治疗不当，会很快发展为包裹性积液。
（二）单纯性结核性胸膜炎治疗不当或未完成规定的疗程，5年内约2/3的患者发生其他部位结核或重症结核，如播散性结核，肺结核、胸壁结核等。
（三）肺内空洞及干酪样病变靠近胸膜部位破溃时，可引起结核性脓气胸。
（四）渗出性胸膜炎的胸水，如未及时治疗，亦可逐渐干酪化甚至变为脓性，成为结核性脓胸。
（五）一侧胸膜肥厚形成纤维板束缚肺功能可并发对侧肺气肿，亦可导致慢性肺源性心脏病，甚至心肺功能衰竭。
编辑本段专家观点1 结核性胸膜炎诊断明确后要规律的抗结核治疗，疗程一般在12个月左右。
2 在疾病早期，有胸腔积液，可积极抽胸水治疗，每周2-3次或行胸腔插管，引流积液，但要注意首次放液的速度不能过快，量一般不超过1000ml。
3 有高热、胸闷、咳嗽等症状要及时对症处理。
4 抗结核治疗期间，每月要复查血常规和肝肾功能，2-3个月胸部X线检查或CT检查。
5 如果形成包裹性胸腔积液，影响肺功能，在抗结核治疗6个月后可考虑外科手术。
6 如果形成结核性脓胸或支气管胸膜瘘，可考虑外科治疗。
7 对于难以控制的胸腔积液，应除外其他疾病，考虑是否有耐药可能，做结核菌的培养和药物敏感性试验，调整抗结核药物。[收起]
