怀孕四个月,有点出血?????请
胎盘低就是说你前置胎盘,你具体情宽不了解,也就不好给你分析,你目前心情不要紧张,多卧床休息,听医生的安排,以下资料仅供参考:
胎盘在正常情况下附着于子宫体部的后壁、前壁或侧壁。孕28周后若胎盘附着于子宫下段,甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口,其位置低于胎先露部,称前置胎盘。 前置胎盘是妊娠晚期出血的主要原因之一,是妊娠期的严重并发症,处理不当能危及母儿生命。其发生率20世纪60- 80年代为0。22%-0。27%,1992年报道为0。24%-1。57%。
[病因]可能与下列因素有关:
1.子宫内膜病变与损伤 如产褥感染、多产、人工流产、引产、刮宫、剖宫产等,引起子宫内膜炎或子宫内膜受损,...全部
胎盘低就是说你前置胎盘,你具体情宽不了解,也就不好给你分析,你目前心情不要紧张,多卧床休息,听医生的安排,以下资料仅供参考:
胎盘在正常情况下附着于子宫体部的后壁、前壁或侧壁。孕28周后若胎盘附着于子宫下段,甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口,其位置低于胎先露部,称前置胎盘。
前置胎盘是妊娠晚期出血的主要原因之一,是妊娠期的严重并发症,处理不当能危及母儿生命。其发生率20世纪60- 80年代为0。22%-0。27%,1992年报道为0。24%-1。57%。
[病因]可能与下列因素有关:
1.子宫内膜病变与损伤 如产褥感染、多产、人工流产、引产、刮宫、剖宫产等,引起子宫内膜炎或子宫内膜受损,使子宫蜕膜生长不全,当受精卵着床后,血液供给不足,为摄取足够营养,胎盘伸展到子宫下段。
2.胎盘面积过大 如双胎胎盘较单胎胎盘大而伸展到子宫下段。1992年报道前置胎盘患者中有流产史者占72-73%。双胎的前置胎盘发生率较单胎高一倍。
3.胎盘异常 如副胎盘,主要胎盘虽在宫体部,而副胎盘则可位于子宫下段近宫颈内口处。
膜状胎盘大而薄,直径达30cm,能扩展到子宫下段,其原因可能与囊胚在子宫内膜种植过深,便包蜕膜绒毛持续存在有关。
4.受精卵滋养层发育迟缓 位于宫腔的受精卵尚末发育到能着床的阶段而继续下移至子宫下方,并在该处生长发育形成前置胎盘。
[分类]
以胎盘边缘与宫颈内口的关系,将前置胎盘分为3种类型。
1.完全性前置胎盘 或称中央性前置胎盘,宫颈内口全部被胎盘组织所覆盖。
2.部分性前置胎盘 宫颈内口的一部分被胎盘组织所覆盖。
3.边缘性前置胎盘 胎盘边缘附着于子宫下段甚至达宫颈内口但不超越宫颈内口。
必须指出胎盘组织下缘与宫颈内口的关系,随诊断时期不同而有变化,分类也可随之改变。临产前的完全性前置胎盘,于临产后因宫口扩张可变为部分性前置胎盘。
因此,目前均以处理前的最后一次检查来决定其分类。
[临床表现]
1.症状 妊娠晚期或临产时,发生无诱因无痛性反复阴道流血是前置胎盘的主要症状。出血是由于妊娠晚期或临产后子宫下段逐渐伸展,位于宫颈内口的胎盘不能相应地伸展,导致前置部分的胎盘自其附着处剥离,使血窦破裂而出血。
初次流血量通常不多,剥离处血液凝固后,出血可暂时停止,偶尔有第一次出血量多的病例。随着子宫下段不断伸展,出血往往反复发生,且出血量越来越多。阴道流血发生时间早晚、反复发生次数、出血量多少与前置胎盘类型关系密切。
完全性前置胎盘往往初次出血时间早,在妊娠28周左右,反复出血次数频繁,量较多,有时一次大量出血使患者陷入休克状态;边缘性前置胎盘初次出血发生晚,多在妊娠37-40周或临产后,出血量也较少;部分性前置胎盘初次出血时间和出血量介于上述两者之间。
部分性或边缘性前置胎盘患者,破膜有利于胎先露部对胎盘的压迫,破膜后胎先露部若能迅速下降直接压迫胎盘,出血可以停止。由于反复多次或大量阴道流血,患者出现贫血,贫血程度与出血量成正比,出血严重者可发生休克,还能导致胎儿缺氧、窘迫,甚至死亡。
2.体征 患者一般状况随出血量而定,大量出血呈现面色苍白、脉搏微弱、血压下降等休克征象。腹部检查见子宫大小与停经周数相符,因子宫下段有胎盘占据,影响胎先露部入盆,故先露部高浮,约有15%并发胎位异常,尤其为臀先露。
临产时检查宫缩为阵发性,间歇期子宫完全放松。有时可在耻骨联合上方听到胎盘杂音。
[诊断]
1.病史 妊娠晚期或临产时突然发生无诱因无痛性反复阴道流血,应考虑为前置胎盘,若出血早、量多,则完全性前置胎盘的可能性大。
2.体征 根据失血量而不同,多次出血呈贫血貌,急性大量出血可致休克。除胎先露部有时高浮外,腹部检查与正常妊娠相同。失血过多可使胎儿宫内缺氧,严重者胎死宫内。有时于耻骨联合上方听到胎盘杂音,当胎盘附着在子宫下段后壁时则听不到。
3.阴道检查 仅适用于终止妊娠前为明确诊断并决定分娩方式。必须在有输液、输血及手术的条件下方可进行。若诊断已明确或流血过多不应再作阴道检查。检查方法:严格消毒外阴后用阴道窥器检查,观察有无阴道壁静脉曲张、宫颈息肉、宫颈癌等。
窥诊后用一手食、中两指在宫颈周围的阴道弯隆部轻轻触诊,若扪及胎先露部可以排除前置胎盘,若发现手指与胎先露部之间有较厚软组织(胎盘),应考虑为前置胎盘。若宫口已部分扩张,无活动性出血,可将食指轻轻伸入宫颈,检查有无海绵样组织(胎盘),若为血块触之易碎。
注意胎盘边缘与宫口的关系,以确定前置胎盘类型。若触及胎膜并决定破膜者,则行人工刺破胎膜。操作应轻柔,避免胎盘组织从附着处进一步分离引起大出血。若检查时发生大出血,应立即停止阴道检查,改行剖宫产术结束分娩,或急速破膜诱发宫缩以胎头压迫胎盘而暂时止血。
4.超声检查 B型超声断层显像可清楚看到子宫壁、胎先露部、胎盘和宫颈的位置,并根据胎盘边缘与宫颈内口的关系进一步明确前置胎盘类型。胎盘定位准确率高达95%以上,并可重复检查,近年国内外均巳广泛应用,取代了放射性同位素扫描定位、间接胎盘造影等方法。
B型超声诊断前置胎盘时须注意妊娠周数。妊娠中期胎盘占据宫壁一半面积,因此胎盘贴近或覆盖宫颈内口的机会较多;妊娠晚期胎盘占据宫壁面积减少到1/3或1/4。子宫下段形成及伸展增加了宫颈内口与胎盘边缘之间的距离,故原似在子宫下段的胎盘可随宫体上移而改变成正常位置胎盘。
所以许多学者认为,若妊娠中期B型超声检查发现胎盘前置者,不宜诊断为前置胎盘,而应称胎盘前置状态。近年有报道用阴道B型超声检查,能清楚辨认宫颈内口与胎盘的关系,其准确率几乎达100%,能减少腹部B型超声检查存在的假阳性率或假阴性率。
操作时应轻柔,避免出血,并预防感染。
5.产后检查胎盘及胎膜 对产前出血患者,于产后应仔细检查娩出的胎盘,以便核实诊断。前置部位的胎盘有黑紫色陈旧血块附着。若胎膜破口距胎盘边缘距离<7cm则为前置胎盘。
若行剖宫产,术中能直接了解胎盘位置,胎膜破口失去诊断意义。
综上所述,多数学者认为,在孕28周后,经B型超声、阴道检查、剖宫产或经阴道产后确定胎盘附着部位异常者,方可诊断为前置胎盘。
孕28周前属流产范畴,通常不诊断前置胎盘,但在孕中期引产者,要注意胎盘位置不正常的问题。
[鉴别诊断]
妊娠晚期出血主要应与胎盘早剥相鉴别。其它原因发生的产前出血,有脐带帆状附着的前置血管破裂、胎盘边缘血窦破裂、宫颈息肉、宫颈糜烂、宫颈癌等,结合病史通过阴道检查、B型超声检查及分娩后胎盘检查可以确诊。
[对母儿影响]
1.产后出血 分娩后由于子宫下段肌组织菲薄收缩力较差,附着于此处的胎盘剥离后血窦一时不易缩紧闭合,故常发生产后出血。
2.植入性胎盘 因子宫蜕膜发育不良等原因,胎盘绒毛可植入子宫肌层,使胎盘剥离不全而发生大出血。
3.产褥感染 前置胎盘的胎盘剥离面接近宫颈外口,细菌易从阴道侵入胎盘剥离面,多数产妇贫血、体质虚弱,容易发生感染。
4.羊水栓塞 前置胎盘是羊水栓塞的诱因之一。
5.早产及围生儿死亡率高 前置胎盘出血多发生于妊娠晚期,被迫早产。
同时由于产前出血乃至手术、产妇休克而致发生胎儿窘迫。胎儿严重缺氧可死于宫内,也可因早产儿生活力差而死亡。
[预防]
搞好计划生育,推广避孕,防止多产,避免多次刮宫、引产或宫内感染,减少子宫内膜损伤或子宫内膜炎。
加强孕妇管理及宣教。对妊娠期出血,无论量多少均须就医,做到及时诊断,正确处理。
[处理]
处理原则应是止血补血。根据阴道流血量、有无休克、妊娠周数、产次、胎位、胎儿是否存活,是否临产等做出决定。
1.期待疗法 期待疗法的目的是在保证孕妇安全的前提下保胎。期待不同于等待,期待是积极主动地做转化工作,即减少母亲出血、促进胎儿存活、适时进行分娩三个方面。出血期间强调住院观察,绝对卧床休息,采用左侧卧位,改善子宫胎盘血液循环,孕妇应保持心态平静。
可适当用地西泮、苯巴比妥等镇静剂,止血后方可轻微活动。应禁止性生活和阴道检查,以免牵动宫颈引起再次出血,若采用阴道B超探查胎盘位置及胎儿情况也应小心轻柔操作。住院期间应纠正贫血,每天吸氧3次,每次20-30分钟。
前置胎盘出血是由于子宫下段伸长与附着的胎盘发生错位而引起,所以宫缩时加重错位,应用宫缩抑制剂非常必要,常用的有硫酸镁,但每日需检查膝反射等可能出现的副反应,另有β-受体激动剂如沙丁胺醇、特布他林等,能促进肺表面活性物质的释放,但不能促进合成,故短期应用可促肺成熟,长期应用可造成肺表面活性物质缺失。
若反复出血需提前终止妊娠时,应用地塞米松促胎儿肺成熟。近年有报道利用宫颈环扎术治疗中央性前置胎盘,术后妊娠可达37周,手术关键是要缝合宫颈内口加用宫缩抑制剂。在期待治疗过程中,应进行辅助检查,以确定诊断。
若诊断为完全性或部分性前置胎盘,必须继续住院并根据母婴安危随时制定治疗方案。大量资料显示不论前置胎盘何种类型,平均临产时间在35周左右,因此时生理性子宫收缩频度增多,故出血频率增加,所以期待至孕36周最合适,资料表明36周主动终止妊娠比等待至36周以上自然发动分娩围生儿死亡率低。
2.终止妊娠
(1)终止妊娠指征:孕妇反复多量出血致贫血甚至休克者,无论胎儿成熟与否,为了母亲安全而终止妊娠;胎龄达36周以后;胎儿成熟度检查提示胎儿肺成熟者。
(2)剖宫产术:剖宫产能迅速结束分娩,达到止血目的,使母儿相对安全,是目前处理前置胎盘的主要手段。
完全性和部分性前置胎盘的处理,约70%~90%采用剖宫产。剖宫产中半数以上出血超过500m1,因出血行子宫切除达4%-5%,因此前置胎盘行剖宫产时一定要做好防止和抢救出血的一切准备,强调有备无患。
术前做B型超声检查行胎盘定位以利选择应变措施,积极纠正贫血,预防感染等,在输液备血条件下做好抢救母婴准备。根据前置胎盘类型与附着部位选择子宫切口非常重要。切口应避开胎盘附着处以减少术中出血,胎盘附着于后壁选下段横切口;附着于前壁选下段偏高纵切口或体部切口;附着于前壁偏左,切口从右侧进入;胎盘大而薄或呈筒状附着于前壁大部分,则可直接从下段切入,迅速撕开胎盘,取出胎儿。
胎儿娩出后立即子宫肌壁内注射宫缩剂如麦角新碱、缩宫素,并将切口边缘以卵圆钳钳夹止血,迅速徒手剥离胎盘,大纱垫压迫止血。由于子宫下段肌层菲薄、收缩力弱,胎盘附着面的血窦不易闭合止血,因而出血较多,宫缩剂往往不能奏效,最简捷的办法是在明胶海绵上放凝血酶或巴曲酶,快速置出血部位再加纱垫压迫,若能止血应持续压10分钟。
另外用可吸收线局部 "8"字缝扎,或宫腔及下段填纱条24小时后阴道抽出。以上方法无效可行子宫动脉、髂内动脉结扎术,当出血多,患者处于休克状态或系完全性前置胎盘,应立即行子宫全切除术或低位子宫次全切除术(将胎盘附着的出血处切除)。
行剖宫产开腹后,注意检查子宫下段处,若有局限性怒张血管,应高度怀疑植入性前置胎盘,此时不应急于切开宫壁,而应备好大量血液和液体,做好一切抢救母婴准备,再次向家属交待病情后选子宫体部纵切口取出胎儿,仔细检查胎盘是否植入。
若为部分植入可行梭形切口切除部分子宫肌组织,用可吸收线缝合止血;若大部植入,活动性出血无法纠正应行子宫全切术。同时应积极抢救出血与休克,并以中心静脉压监测血容量,注意纠正心衰、酸中毒并给予抗生素预防感染。
(3)阴道分娩:仅适用于边缘性前置胎盘、枕先露、流血不多、估计在短时间内能结束分娩者。决定阴道分娩后,先行人工破膜,破膜后胎头下降压迫胎盘止血,并可促进子宫收缩加速分娩,若破膜后胎先露部下降不理想,仍有出血,或分娩进展不顺利,应立即改行剖宫产术。
(4)紧急转送的处理:患者阴道大量流血而当地无条件处理,先输液输血,在消毒下进行阴道填纱、腹部加压包扎,以暂时压迫止血,并迅速护送转院治疗。
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