脑卒中时上消化道出血如何处理？

    

脑卒中急性期严重并发症之一就是上消化道出血，这在脑出血比脑梗死更常见，当病变
累及丘脑下部、脑干时更为突出。是脑卒中早期死亡的主要原因之一。引起出血的病变主要 为急性溃疡、胃粘膜出血性糜烂、出血性胃炎，少数为慢性溃疡急性发作。
  出血部位主要在
胃、十二指肠，少数可累及食管。  其发病机制未完全明了，但通常认为是胃、十二指肠出现 了应激性糜烂和溃疡，原因可能是脑卒中时侵及或影响了丘脑下部致垂体释放促肾上腺皮质
激素使肾上腺皮质激素增高，促使胃酸及胃蛋白酶分泌增多，交感神经张力改变，血中儿茶 酚胺浓度增加，使胃血管收缩、粘膜缺血，粘膜屏障受损，失去了对胃蛋白酶及氢离子的抵
抗能力；另一方面丘脑下部受损，直接使迷走神经活动过度增强，大量乙酰胆碱使胃酸及胃 蛋白酶进一步增高，导致应激性溃疡的发生。
    此外，不可忽视治疗中大量使用激素，增加胃
酸和胃蛋白酶的分泌，抑制胃粘液分泌，亦是应激性溃疡的促发因素。

脑卒中上消化道出血大多在发病后24小时内开始出现，也有的发生在2小时内，但亦
可在第2周发生。
  据统计上消化道出血发生在卒中后第1周内占91。8%，2周内占97。  8%。

脑卒中患者一旦发生消化道出血是病情危重、预后不良的信号，病死率在80%以上，
应积极抢救。治疗原则是一方面积极治疗脑卒中，监护各主要器官防止多器官衰竭；另一方 面是防治胃肠道出血，保护胃肠粘膜，降低和中和胃酸，止血及预防再出血。
  值得注意的是
胃酸降低后，胃内革兰阴性菌大量繁殖可导致继发性感染，尤其是当H2受体拮抗剂与抗酸 剂联合应用时。  防治胃肠道出血的具体措施是：

(1) 尽早插胃管，下管动作要缓慢、轻柔，将胃内积血抽出来后：①将含去甲肾上腺素 的冰盐水灌入；②亦可将云南白药、三七粉、白芨粉等中药灌入；③甲氰咪呱及凝血酶灌
注，并可并用甲氰咪呱静点；④或用雷尼替丁（H2受体阻断剂）每日2次鼻饲，或每日1 次静点，亦可用法莫替丁代替雷尼替丁鼻饲或静点。
    其抑制胃酸分泌作用比雷尼替丁强7
倍；⑤有人主张用10%碱性硫酸铁溶液50 ml鼻饲，每日2次，是强有力的收敛剂，能使血 液凝固，在胃粘膜创面上形成一层收敛膜。上述药物治疗均是为了抑制胃酸分泌和止血。
  必
要时也可用内窥镜在出血灶喷洒凝血酶等止血药物或高频电凝或激光止血。  此外可鼻饲牛 奶、氢氧化铝凝胶或镁乳保护胃粘膜。

(2) 如不能进食或鼻饲，则肌注或静点止血、制酸药，也可用新型止血药立止血肌肉注 射或静点。
  

(3) 消化道出血时，抗凝剂、激素等药应停用。

(4) 不要忽视全身支持疗法。保持水电解质平衡，维持营养，防治并发感染。  

(5) 失血过多者要适量输血，失血严重且内科治疗难以止血者，应紧急外科手术治疗。
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