肝管结石怎样治疗?

    肝内胆管结石： 治疗观念上的变迁  
解放军总医院  黄志强

　　肝内胆管结石在胆道疾病中所占的意义半个世纪以来经历了明显的改变。从距今
2100多年前湖南省马王堆一号汉墓出土的女尸解剖中便发现有原发性胆管结石和肝内胆管结石，这是有关肝内胆管结石的最早记载。
    原发的胆管结石和肝内胆管结石在我国乃至东亚是一个高发的胆道疾病而极受注意，经过本世纪50多年来的经历，东方以胆管结石多见而西方以胆囊结石多见这个历史性结论一直持续至今，虽然情况已悄然地在起着改变。
  50年代期间，原发胆管结石在大陆约占全部胆石病的半数，在重庆地区的尸检资料提示，约38%的胆石位于肝内。  临床上，胆石患者的半数为原发性胆管结石(含肝内胆管结石)。胆道寄生虫病和胆道感染及营养因素曾被认为是肝内胆管结石的重要原因。
  例如，在沿海的一些省份如山东省，已有足够的资料证明胆管结石与胆道蛔虫间的关系，在超过70%的胆管结石中可以发现蛔虫的残留证据。此种情况在我国近20年来已有明显改变的趋向。  1985年的全国调查资料，原发性胆管结石的相对发病率下降至37%，肝内胆管结石的相对发病率下降至16%。
  1992年的全国调查，胆管结石的相对发病率有进一步下降，尤其是在一些大城市中，如上海市的调查，由30%下降至21%，肝内胆管结石更下降至4。5%。但是，在国内不同地区间，临床上胆石病的改变存在很大差别，在一些内地省份，原发性胆管结石和肝内胆管结石的相对发病率虽亦有明显下降，但此种患者的绝对数量仍然很多，到目前，肝内胆管结石的治疗仍然是困扰着基层外科医生的主要难题。
    

　　肝内胆管结石病一向是以其病变广泛、病情复杂、并发症率高、复发率高而著称，使得在对肝胆管结石的治疗上，既是患者的痛苦历程，亦往往是对外科医生的严峻挑战。

　　然而，随着国家建设和卫生环境的进步，人民生活水平不断得到提高，当前在国内所遇见的肝内胆管结石病的病理过程，较20年前亦有较大的改变，临床上需要重新认识。
    总的说来是结石发病年龄峰值向后移，更多的较早期的肝内胆管结石病例被诊断，这是在以往不可能做到的。当前，在较多的年轻患者中，由于结石梗阻所致的弥漫性的肝损毁和晚期的广泛的双侧性肝内胆管结石者减少，而局限性的病变、感染轻和临床症状少的增多，有的患者甚至无何自诉。
  现代影像诊断技术和普遍的早期治疗胆道感染在促使这项改变上起有重要作用。  故当前在一些早期的病例(多是年轻患者)，肝内胆管结石有可能当作为肝内某一段胆管支的局部性疾病，严格限于肝内某一节段的分布，针对此种新的情况，在外科治疗上不仅是解除症状，更重要的应是彻底清除病灶达到治愈，特别是位于右侧肝内胆管中的结石。
  与以往的肝内胆管结石病的明显对比是将来大多数的肝内胆管结石患者，不是因为有严重的并发症而施行手术(据全国调查统计肝内胆管结石患者手术前39%已有很严重的并发症)，在此种情况下的手术，目的多是缓解症状，所以不免临床上复发率高； 而对将来的较早发现的肝内胆管结石治疗，可能多是择期性的根治性的手术，以恢复“正常”的胆道系统生理功能。
    对新发现的肝内胆管结石则应更多地使用肝段切除手术，而较少使用胆肠吻合术。以往的经验证明，单纯施行肝叶切除或肝段切除者，远期效果优于兼行胆肠吻合术者，因为较少发生胆道感染。
  

　　当前临床上注意到的另一问题是所谓“原发性肝内胆管胆固醇性结石”的病例增多，患者可以合并或不合并胆囊内胆固醇结石。  与传统的肝内胆管结石为色素性、停滞性结石的概念相反，此时肝内胆管结石却是纯胆固醇结石，结石虽然亦可引起胆管梗阻并发症，但在治疗下，感染症状一般较轻，肝实质破坏的程度一般也较轻。
  此等结石与常见的色素性结石在病因学上可能有别，但在外科处理原则上应是一致的。

　　近年在临床上发现肝内胆管结石的迟发性胆管癌的病例有增多，其原因可能是接受手术的患者数增多和观察的时间更长。
    我们对肝内胆管结石肝脏标本的病理学研究，发现结石的胆管粘膜上皮不典型增生与癌间有移行现象，亦支持我们对肝内胆管结石当前的治疗观点，即更早的诊断、更早的切除性治疗和向更少的胆肠吻合术的治疗观点的转变。
  因为只有更早的切除治疗才能减少后期时的胆肠吻合术。当前现代影像诊断技术的发展可以使我们较容易地做到这一点。  

　　总之，肝内胆管结石当前在我国尚不是一个“消失中的疾病”，与此病的许多有关问题的研究，还需要较多的投入。
  

 
 
。[收起]