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医疗保险报销的制度是怎么样的呢。。。。

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2008-12-15

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    基本医疗保险统筹基金报销图表 三种特殊病就医须知 一、三种特殊病的范围 患恶性肿瘤需要进行放射治疗和化学治疗、肾功能不全需长期肾透析治疗及肾移植术后需长期服用抗排异药治疗的参保人员(包括门诊和住院)。
   二、三种特殊病的有关规定 1.可在本人选定的定点医院或专科、中医定点医院中确定一家作为“特殊病种”定点医院。  异地安置或长期驻外工作的,可在个人选择的两家当地定点医院中认定一家作为“特殊病种”定点医院; 2.在门诊治疗普通疾病时,按普通门诊报销; 3.结算周期为360天(结算周期的起始日期,自完成审批后,首次发生门诊“特殊病种”或住院费用时开始计算),其中包括在此期间治疗特殊疾病的门诊、住院医疗费用和治疗其他疾病住院医疗费用; 4.一个结算周期只收一次起付线。
     注 意 事 项 一、基本医疗保险不予支付的医疗费用 1.在非北京市定点医疗机构就诊的; 2.在非本人定点医疗机构就诊的,但急诊除外; 3.在非定点零售药店购药的; 4.因交通事故、医疗事故或者其他责任事故造成伤害的; 5.因本人吸毒、打架斗殴或者其他违法行为造成伤害的; 6.因自杀、自残、酗洒等原因进行治疗的; 7.在国外或香港、澳门特别行政区及台湾地区治疗; 8.按照国家和北京市的规定应当个人自付的。
     二、门诊开药量 1.急性病不超过3天量,慢性病不超过7天量,行动不便的患者可开两周量; 2.离、退休人员患“十种病”(糖尿病、高血压、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、结核病、精神病、恶性肿瘤、脑血管病、前列腺肥大疾病)对于病情稳定需长期服用的同一种药物,可放宽到不超过一个月的药量。
     三、药店购药 1.必须在北京市定点药店购药; 2.要由就医的定点医院在医保处方上加盖“外购章”。 四、报销时间 特别强调:每年1月20日之前,要将上一年的医疗费用到医保中心申报完毕,不可超过时限。
   。

2008-12-14

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    大额医疗费用商业补充医疗保险的保额为在每一个保单年度内,基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上符合基本医疗保险规定的医疗费用计15万元整,具体包括住院和门诊特殊病种医疗费用,两者的医疗费用合并计算。
  符合医疗保险政策规定的医疗费用,商业补充医疗保险按90%进行赔付,参保人员个人负担10%。   这里面比较拗口的是:基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上符合基本医疗保险规定的医疗费用计15万元整,2个条件,一是基本医疗保险的限额以上,二是符合医疗保险规定的医疗费用。
  而所在PICC健康保险公司参保的团体健康险没有明示,根本不清楚那些费用是可以报销的,那些费用是不能报销的。  这个跟个人购买的商业健康险是两码事,因为个人健康险通常是不报销的除外责任包含的内容和自费药的。
   个人觉得,可能医疗费用中含有不少不能报销的部分,比如某些药品和检查费等,同时建议你询问社保局是投保的那一份团体健康险,那些费用是不符合报销范围的,适当的话,可以要求那一份条款来看(就看保险责任和除外责任应该差不多了)。
     还需要注意的是这点:参保连续时间(含视同缴费年限)不满2年的参保人员,其统筹基金最高支付限额与满2年或满2年以上参保人员统筹基金最高支付限额的差额部分,由参保人员个人负担,商业补充医疗保险不予认可。
   。

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