尿毒症要移植了,听说肾友们都用的
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相信患者会提问这样的问题,主要还是受到网络上一些新闻的迷惑。作为一名在器官移植领域临床工作多年的医生,也很想谈谈自己对这两个药物的个人认识和看法。(补充一句,我个人对国外知名杂志严格的“同行评审(peer-reviewed)”制度印象深刻,因此比较认可国际性权威杂志上正式发表的文章,所以下面讨论的相关内容仅限于这个范围)。
首先,我们分析一下这两种药物的成分。米芙是“麦考酚酸钠”,骁悉是“吗替麦考酚酯”;服药后,它们在我们体内发挥作用的有效成分都是一种叫做“麦考酚酸”的强效免抑制物质。研究显示:米芙推荐的1440mg/天的最大剂量与骁悉推荐的2g/天的治疗剂量等...全部
转给你一个专业的回答:
相信患者会提问这样的问题,主要还是受到网络上一些新闻的迷惑。作为一名在器官移植领域临床工作多年的医生,也很想谈谈自己对这两个药物的个人认识和看法。(补充一句,我个人对国外知名杂志严格的“同行评审(peer-reviewed)”制度印象深刻,因此比较认可国际性权威杂志上正式发表的文章,所以下面讨论的相关内容仅限于这个范围)。
首先,我们分析一下这两种药物的成分。米芙是“麦考酚酸钠”,骁悉是“吗替麦考酚酯”;服药后,它们在我们体内发挥作用的有效成分都是一种叫做“麦考酚酸”的强效免抑制物质。研究显示:米芙推荐的1440mg/天的最大剂量与骁悉推荐的2g/天的治疗剂量等效。
其次,从这两种药物的上市时间和治疗经验来说。米芙2009年在中国上市,临床治疗时间、例数和研究报告都相对明显较少。与之相比,骁悉于1995年美国上市,1997年在中国上市,到现在为止,已接受近15年的临床验证,全球临床报告大于14700份,超过60万例器官移植患者使用骁悉治疗,是全球范围内应用最广泛的免疫抑制剂。
上面罗列的这一系列数字看似比较繁琐,但是从临床医生的角度来看,它们意味着医生对骁悉的临床经验更丰富、掌控度更高;从患者的角度来看,则是使用骁悉可能安全性更高、更让人安心。
第三,是大家普遍关心的疗效和安全性。
因为看到很多患者很关心这部分,所以我简单地梳理了一下,这个问题要从下面两方面来看:
1) 短期疗效和安全性:因为米芙上市时间较短,目前正式发表的多为治疗1年以内的疗效和安全性数据,所以目前仅能对其短期疗效和安全性进行评价。
到目前为止,所有报道的短期研究数据均显示:米芙对肾移植患者的疗效指标如:活检证实的急性排斥反应发生率、移植物丢失率、死亡及失访率、需要治疗的急性排斥反应发生率、抗体治疗的排斥反应发生率、移植物丢失率等,均与骁悉相似(p=NS详见发表于《Clinical Transplantation》、《Transplantation Proceedings》、《American Journal of Transplantation》、《Expert Opinion on Pharmacotherapy》等杂志的多篇文献)。
诺华研发米芙的初衷在于避免药物在PH<5的胃液环境中释放,从而希望减少麦考酚酸相关的胃肠道不良反应,但大量临床研究表明:米芙未能降低胃肠道不良反应的发生率及严重性,其安全性指标如:总体不良事件、严重不良事件、胃肠道相关性不良事件、不良事件所致的停药或剂量调整等的发生率,均与骁悉相似。
(p=NS详见发表于《Clinical Transplantation》、《Nephrology Dialysis Transplantation》、《Transplantation Proceedings》、《Expert Opinion on Pharmacotherapy》、《American Journal of Transplantation》等杂志的多篇文献)。
事实上,已有多中心、随机、双盲、平行对照临床研究对骁悉口服和静脉给药进行了对比,结果显示:麦考酚酸相关的胃肠道不良反应是由于麦考酚酸的全身性作用造成的,而非胃肠道局部作用的结果。因此,米芙和骁悉胃肠道不良事件发生率相似并不出乎意料之外。
总之,米芙的短期疗效和安全性数据与骁悉相似,p值差异无显著统计学意义。患者有时会以米芙和骁悉在某个疗效或安全性指标绝对值上的几个百分点差异来咨询我是否某种药物效果或安全性更好,实际上这种比较是没有意义的。
在医学研究中,对于直接进行比较的两个数据,只有经过统计学方法检验,数据间差异达到P <0。05的标准才能判断两者间的差异有显著意义,才能说这个药物在这个指标上效果更优。
2) 长期疗效和安全性:在度过移植术后初期的康复和磨合阶段之后,“如何有效地确保患者和移植物的长期生存?”成为一个更加重要、持久而关键的问题放到了医生和患者面前。
答案就是:在做好自我监护、按要求随访的同时,选用疗效确切、作用稳定、安全性高的免疫抑制药物。
在有益于长期生存这个方面,骁悉近15年来的大量临床经验具有明显的优势,其长期疗效稳定且安全性良好,Symphony、TranCept等多项国际性大样本研究也证实了患者接受骁悉长期治疗后的临床获益。
与之相比,米芙相关研究时间较短,长期疗效和安全性方面的数据暂时缺乏,因此其疗效的稳定性和安全性尚有待时间的检验。
第四,米芙和骁悉的药代动力学差异比较。有患者问我,米芙在12个月内的短期疗效和安全性与骁悉相似,你又说这两种药在人体内发挥作用的有效成分是一样的,两个药物的推荐剂量又是等效的,那是不是可以推测米芙的长期疗效和安全性也就和骁悉差不多呢?我的看法是:得出这样的结论还是慎重一些为好。
因为药物的代谢是一个复杂的过程,药代动力学揭示了药物在人体内吸收、分布、代谢和排泄的动态变化规律,因此是临床制定合理用药方案的依据。大量针对米芙和骁悉的药代动力学研究显示:在我们从宏观角度看到的相似性结果背后,米芙和骁悉这两个药物的微观药代动力学过程还存在着某些明显的差异。
这些差异有可能会在长期应用中对其疗效和安全性产生影响。下面,我将就这个问题进行简单的分析。
1) 药物吸收
在肠衣保护下,米芙口服后由胃进入肠道后方才开始吸收,因此它受到进食和昼夜胃排空节律的影响,达到药物吸收峰值的时间也明显较长,且吸收速度存在明显的个体差异 [例如:米芙胃排空时间在空腹时为0。
25-1。25小时,饮食后则出现平均3。5小时的延迟(范围-6~18小时);药物吸收达峰时间在空腹时为1。5-2。75小时,饱食后则出现平均5小时的延迟(范围-9~20小时)]。
骁悉则是在口服后数分钟内于胃内被迅速吸收,并彻底转化为有效活性成分:麦考酚酸。
其特点决定了骁悉吸收代谢与进食或胃排空过程间不存在依赖关系,个体差异很小(例如:骁悉吸收不受胃排空时间的影响;药物吸收达峰时间在空腹时为0。5-1。0小时,饱食后则出现约1小时的延迟)。
2) 药物代谢
在药物吸收进入血液之后,米芙多项药代动力学研究均显示,反映血药浓度水平的AUC在米芙治疗患者中个体差异比较明显,不同患者间的极端值差别较大;而反映药物代谢过程情况的时间-浓度曲线则呈现为变异度很高的不规则曲线、C0变化很大、有时会存在多个血药浓度高峰,即使按米芙药品说明书推荐的方法空腹服药也是如此。
骁悉在进入血液之后,绝大部分患者的AUC均在理想范围之内,不同个体间的AUC差异较小;药物的时间-浓度曲线有明显的规律性:均于服药2小时内达到最大浓度峰值,并于服药6-12小时后出现第二个较低的峰值 。
有研究显示,服用米芙时药代动力学表现为不规则曲线的患者在转换为骁悉后其曲线恢复规律。
3) 对高危或特殊人群的药物监测
麦考酚酸是一种严格剂量药物,在理想范围之外,即使血药浓度只出现小幅升高或降低,均有可能导致十分严重且难以纠正的后果,所以有时需要对高危或特殊人群进行血药浓度监测。
由于临床治疗中对的麦考酚酸血药浓度实时测量的难度较大,因此人们摸索出了一种通过麦考酚酸C0值估算其AUC水平的简化方案,这种方案的前提条件是C0和AUC有良好的相关性。
接受米芙治疗的患者其C0的个体间变异性高,导致C0与AUC的相关性差,且米芙的吸收情况难以预测,因此这种估算AUC的简化方案不适用于米芙,也就难以进行药物监测。
与之相反,骁悉的C0与AUC间的相关性佳,因此可通过对C0的监测,使用简化公式可靠地估算患者的AUC水平,从而保证了疗效和安全性的稳定。
从上面的分析可以看出,骁悉的药代动力学特性非常稳定可靠,米芙吸收由于受到胃排空的影响,药代动力学不稳定且存在明显的个体差异,米芙这种药代动力学特性会在多大程度上对患者的长期存活产生影响尚有待时间的检验,同时可能会对临床医生掌控该药的疗效和安全性产生一些困扰。
第五,一些其他问题。除上面讨论的几点之外,在实际应用米芙中个人体会有时也会面临一些让人挠头的问题。
1) 由于难以对接受米芙治疗的患者进行血药浓度监测,而这些患者又常常存在C0值变异度大且相对偏高的情况,会不会出现几次给药后血药浓度叠加造成药物浓度明显增高,继而增高药物毒副作用的风险?
2) 由于米芙的药物吸收情况较难预测,且米芙说明书上仅提示米芙1440mg/天与骁悉2g/天治疗等效,其他剂量与骁悉间的对等关系尚无临床等效性数据支持。
在使用米芙治疗过程中如需进行药物剂量调整,个人感觉心里有点没底。
3) 由于米芙的吸收和代谢受进食的影响较大,因此其产品说明书也提示需在进食前或进食后2小时的空腹状态下服药。同时,我们也一向知道,一天两次服药的免疫抑制剂两次给药间隔时间最好为12小时,但最少不能少于8小时。
这就要求患者必须不断注意自己的服药和进食时间表,增加了依从治疗的难度,在长期应用中是否会出现因服药时间不规范而导致血药浓度不足或过高的情况?
总之米芙和骁悉两者孰优孰劣,楼主也要根据自己的理解进行判断和选择。
至于我个人的意见,考虑到来之不易的移植器官和患者手术、康复中经历的种种艰辛与苦痛,我会选择更成熟一点的骁悉以最大化降低移植术后各种潜在风险。
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