关于子宫内膜异位症的治疗

    症状:子宫内膜异位症的临床表现　　本病多发生在～岁妇女主诉为继发性渐进性严重痛经应高度怀疑为子宫内膜异位症患者常伴有不孕月经过多及性感不快妇科检查时子宫略胀大子宫骶韧带或子宫颈后壁有结节触及时可诊断为子宫内膜异位症卵巢内膜样囊肿存在时双合诊可触及侧或双侧囊性或囊实性肿块般在cm直径以内与周围有粘连感

　　直肠膀胱周期性出血月经期排便疼痛首先应考虑直肠膀胱的子宫内膜异位症必要时可做膀胱镜或直肠镜检查有溃疡时还应取组织做病理检查

　　腹壁疤痕有周期性硬结疼痛病史中有经腹子宫腹壁悬吊术剖腹产或剖宫手术者则诊断亦可确立

　　可疑病例经药物治疗有效者亦可诊断

　　凡形成局部肿块接近体表者尽可能取组织（切取或用肝穿刺针取）送作病理检查可以确诊

　　B超内膜样囊肿声象图呈颗粒状细小回声如囊液粘稠内部漂浮有内膜碎片时易与畸胎瘤内脂肪中含有毛发的回声特点相似即为液内见小细光带呈平行虚线状分布有时内部见分隔将其分成数个大小不等的囊腔各个囊腔之间回声不致常与子宫粘连而两者边界不清畸胎瘤则般囊肿边界清晰卵巢内膜样囊肿也易与附件炎块及输卵管妊娠声象图混淆故应结合临床各自特点加以鉴别此外应用阴道探头使肿块处于高频率声的近场对位于盆腔肿块性质的鉴别有其优越性可确定肿块性质及来源还可在超声指导下穿刺抽取囊液或活检以明确诊断

　　X线检查：可做单独盆腔充气造影盆腔充气造影及子宫输卵管碘油造影和单独子宫输卵管造影多数内异症患者有内生殖器官的粘连及与肠曲粘连异位内膜最易种植于子宫直肠陷凹故粘连的内生殖器易发生于子宫直肠陷凹使之变浅尤其在盆腔充气造影侧位片显示更明显输卵管卵巢可形成粘连团块在充拍片或在充气造影显示更清楚碘油子宫输卵管造影可保持通畅或通而欠畅往往小时复查片中可见碘油因粘连而涂抹不佳呈小团块状或粗细不等的点状似雪花样表现结合排除其他不孕原因及具有痛经等病史可有助于诊断子宫内膜异位症

　　腹腔镜：为诊断内异症的有效方法镜检所见最新鲜的种植灶呈黄色小水泡；生物活性最强的为大焰状出血灶；多数散在病灶融合成咖啡色斑块并向深部植入；骶韧带增粗硬化缩短；盆底腹膜疤痕形成使子宫直肠窝变浅；卵巢种植灶多起于卵巢游离缘及其背侧最初为～mm肉芽状灶渐渐向卵巢皮质发展形成巧克力囊表面呈灰兰色多为双侧相互连粘倒向子宫直肠窝与子宫直肠及周围组织广泛粘连Ⅰ～Ⅱ期输卵管无异常Ⅲ～Ⅳ期卵管跨于巧囊之上被动延长呈水肿蠕动受限伞部多正常通畅或通而不畅做腹腔镜时应做子宫输卵管通液术

　　抗子宫内膜抗体（EMAb）：年Mathur用血凝间接免疫荧光法发现在内异症患者血液宫颈粘液阴道分泌物中和子宫内膜处有EMAb许多学者报告不同例数用不同方法侧出内异症患者血液中含有EMAb其敏感性在～%其特异性在～%患者经丹那唑及促性腺激素释放激素激动剂（GNRHa）治疗后血清中EMAb浓度明显降低故血清EMAb的检测不失为种内异症患者诊断及疗效观察的有效辅助手段

　　CA-：年代末Knapp和Bast首先制备了人卵巢上皮细胞癌细胞膜抗原抗体板命名为CA-（抗原）和OC-（抗体）为临床分子生物学研究的突出良好开端Barbeiri认为内异症患者CA-升高的原因为内异症内膜细胞反流入盆腔后经过体腔生化间变（biochemical coelomic metaplasia）从而产生较多CA-抗原此外内异症者伴炎症增加CA-抗原这种抗原经常出现于患者血液中而产生抗体

　　子宫内膜异位症的症状与体征随异位内膜的部位而不同并与月经周期有密切关系

　　症状

　　（）痛经：为常见而突出的症状多为继发性即自发生内膜异位开始患者诉说以往月经来潮时并无疼痛而从某个时期开始出现痛经可发生在月经前月经时及月经后有的痛经较重难忍需要卧床休息或用药物止痛疼痛常随着月经周期而加重由于雌激素水平不断高涨使异位的子宫内膜增生肿胀如再受孕激素影响则出血刺激局部组织以致疼痛如系内在性子宫内膜异位症更可促使子宫肌肉挛缩痛经势必更为显著异位组织无出血的病例其痛经可能由血管充血引起月经过后异位内膜逐渐萎缩而痛经消逝此外在盆腔子宫内膜异位症中可查出许多炎症过程很可能局部的炎症过程伴有活跃的腹膜病变从而产生前列腺素激肽和其他肽类物质引起疼痛或触痛

　　但疼痛程度往往不能反映出腹腔镜检所查出的疾病程度临床上子宫内膜异位显著但无痛经者占%左右

　　妇女的心理状况也能影响痛觉　

　　（）月经过多：内在性子宫内膜异位症月经量往往增多经期延长可能由于内膜增多所致但多伴有卵巢功能失调

　　（）不孕：子宫内膜异位患者常伴有不孕根据天津上海两地报道原发性不孕占。
    ～。%继发性不孕占。～。%不孕与内膜异位症的因果关系尚有争论盆腔内膜异位症常可引起输卵管周围粘连影响卵母细胞捡拾或导致管腔堵塞或因卵巢病变影响排卵的正常进行而造成不孕但亦有人认为长期不孕月经无闭止时期可造成子宫内膜异位的机会；而旦怀孕则异位内膜受到抑制而萎缩

　　（）性交疼痛：发生于子宫直肠窝阴道直肠隔的子宫内膜异位症使周围组织肿胀而影响性生活月经前期性感不快加重

　　（）大便坠胀：般发生在月经前期或月经后患者感到粪便通过直肠时疼痛难忍而其他时间并无此感觉为子宫直肠窝及直肠附近子宫内膜异位症的典型症状偶见异位内膜深达直肠粘膜则有月经期直肠出血子宫内膜异位病变围绕直肠形成狭窄者有里急后重及梗阻症状故与癌瘤相似

　　（）膀胱症状：多见于子宫内膜异位至膀胱者有周期性尿频尿痛症状；侵犯膀胱粘膜时则可发生周期性血尿

　　腹壁疤痕及脐部的子宫内膜异位症则出现周期性局部肿块及疼痛

　　张令浩报道例不孕症腹腔镜检查中例为不同期别的子宫内膜异位症输卵管双侧通畅的为例（。
    %）侧通畅另侧欠通畅或阻塞者为例（。%）双侧欠通或侧欠通侧阻塞者为例（。%）双侧不通者例（。
    %）双侧输卵管不通肯定不能自然致孕占内异症不孕的/；双侧或侧通而不畅者占/弱；/双侧皆通或侧通占到/弱输卵管阻塞或通而不畅者以及伞端周围有粘连皆影响卵细胞进入输卵管内但侧通畅输卵管甚至两侧都通者也发生不孕此外卵巢受异位子宫内膜破坏也影响卵细胞发育或排卵及黄体功能不健上述变化容易解释不孕机制内异症患者自身免疫反应也对精子和受精卵不利

　　内异症患者流产率也较高据Jones及Jones和Naples等报道内异症受孕者流产率可同达～%Naples还报道内异症患者经手术治疗后流产率下降到%

　　体征  内在性子宫内膜异位症患者往往子宫胀大但很少超过个月妊娠多为致性胀大也可能感到某部比较突出犹如子宫肌瘤如为后位子宫往往粘连固定在子宫直肠窝子宫骶韧带或宫颈后壁常可触及个或更多硬性小结节如绿豆或黄豆大小多有明显触痛肛诊更为明显这点很重要偶然在阴道后穹窿可见到黑紫色大出血点或结节如直肠有较多病变时可触及硬块甚至误诊为直肠癌

　　卵巢血肿常与周围粘连固定妇科双合诊时可触及张力较大之包块并有压痛结合不孕史易误诊为附件炎块破裂后发生内出血表现为急性腹痛
完整介绍>>检查:子宫内膜异位症应该做哪些检查　　内在性子宫内膜异位症者子宫多增大变硬般不超过个月妊娠大小多有压痛可能为局限性隆起也可能为均匀性增大外在性子宫内膜异位征者可在子宫侧或双侧附件区扪及子宫相连的张力较大不活动包块有压痛；在子宫骶骨韧带子宫后壁或子宫直肠陷凹处可扪及至数个米粒至蚕豆大小不等的硬结明显触痛肛诊时尤为明显如阴道直肠受累在阴道后穹窿可触及甚至可见到突出的紫褐色结节
并发症:子宫内膜异位症会引起哪些并发症　　同时可见月经过多不孕痛经性交疼痛等
治疗:子宫内膜异位症的治疗方法　　治疗前尽可能明确诊断并考虑患者年龄对生育要求病情严重程度症状及病灶范围加以全面考虑

　　激素治疗

　　（）丹那唑：是种合成甾体α-乙炔睾丸酮的衍生物其主要作用是抑制下丘脑GnRH产生从而使FSHLH合成及释放减少导致卵巢功能受抑制亦可直接抑制卵巢甾体激素的合成或竞争性与雌孕激素受体结合从而导致异位内膜萎缩不排卵及闭经丹那唑还有轻度雄激素作用产生毛发增多声音变低沉乳房变小及痤疮出现等男性化表现丹那唑 另常见副作用是水分潴留及体重增加患有高血压心脏病或肾功能不全者不宜应用丹那唑主要通过肝脏代谢并可能对肝细胞产生定损害故患有肝疾患的妇女禁用

　　常用剂量为mg/d为～次口服从月经开始服用般在个月左右症状即有所减轻如无效可加至～mg/d取得效果后再逐渐减至mg/d疗程般为个月～%均取得闭经的效果

　　丹那唑对盆腔腹膜的内异症疗效较好对大于cm直径卵巢异位肿块疗效较差

　　（）内美通（Nemestran）：即烯高诺酮（R）为去甲睾丸酮衍生物具有较高抗孕激素活性及中度抗雌激素作用抑制FSH及LH分泌使体内雌激素水平下降异位内膜萎缩吸收

　　（）促性腺激素释放激素激动剂（GnRHa）：年Meldtum及Lemay报道应用LHRHa治疗内异症获得良好效果LHRH对垂体有双相作用LHRH大量持续应用使垂体细胞呈降调反应即垂体细胞受体被激素占满无法合成释放FSHLH而起反调节作用副反应为潮热阴道干燥头痛阴道少量流血等

　　（）苯氧胺（TamoxifenTMX）：为双苯乙烯衍生物剂量为mg×/d月经第天开始天为疗程

　　（）合成孕激素：可用炔异诺酮炔诺酮或甲孕酮（安宫黄体酮）等作周期性治疗使异位内膜退化从月经周期第天开始至第天每日口服上述种药物～mg疗程视治疗效果而定此法可抑制排卵因此对希望生育者可从月经周期第天开始到第天每日应用炔异诺酮或炔诺酮mg这样既可控制子宫内膜异位症又不致于影响排卵部分病例在治疗期有较重的副作用如恶心呕吐头痛发胀子宫绞痛乳房疼痛以及由于水分潴留及食欲改善而体重过度增加等给予镇静剂止吐剂利尿药及低盐饮食可以减轻

　　睾丸素：对本症也有定疗效应用剂量应随病人之耐受量而定最好开始剂量为mg每日次于月经周期后周开始口服这种剂量很少影响月经周期及发生男性化副作用但要达到止痛目的常需持续服用几个周期此后可减低剂量再维持治疗个时期后停药观察如能妊娠则本病即能治愈

　　手术治疗

　　手术治疗为子宫内膜异位症的主要方法因为在直视下可以基本上明确病灶范围和性质对解除疼痛促进生育功能效果较好疗程短尤其对重症者纤维化多粘连紧密药物不易奏效较大卵巢内膜样囊肿药物治疗无效手术尚有可能保留有效卵巢组织手术可分为保守性手术半根治性手术和根治性手术种

　　（）保守性手术：主要用于年轻有生育要求者保留子宫及附件（尽量保留双侧）只是切除病灶分离粘连重建卵巢修复组织近年来应用显微外科手术切除异位病灶仔细缝合创面重建盆腔腹膜仔细止血彻底冲洗使手术效果臻于完善提高手术后妊娠成功率降低复发率

　　腹腔镜手术：通过腹腔镜检查可明确诊断可用特种设计的刀剪钳等进行病灶切除分离粘连在腹腔镜下可用CO激光器或氦-氖激光器烧灼病灶即在耻骨联合上cm处做第切口激光刀通过这切口的套管进入盆腔在腹腔镜直视下烧灼病灶也可经腹腔镜穿刺吸出囊液再用生理盐水冲洗然后注入无水乙醇～ml固定～分钟后吸出最后用生理盐水冲洗后吸出

　　在腹腔镜下还可行输卵管通液检查

　　B超下行卵巢内膜样囊肿穿刺术：对手术剥离术后或腹腔镜下穿刺后复发病例可考虑超声下穿刺术及药物治疗

　　剖腹保守性手术：用于较严重病灶粘连患者尤其是无腹腔镜设备医疗机构或腹腔镜掌握不熟练者皆可实行剖腹手术分离粘连挖除卵巢子宫内膜样囊肿尽可能保留正常的卵巢组织如病灶仅限于侧且较重另侧正常有人主张将病侧附件切除这样做妊娠率较保留病侧卵巢后的妊娠率高还可做简单子宫悬吊术是否做骶前神经切除值得商榷

　　保守手术的重要目的之为希望妊娠足月分娩故术前应对夫妇双方进行彻底的不孕检查术后复发者仍可再次采用保守手术仍可获得疗效

　　（）半根治手术：无生育要求病灶严重而年龄较轻者（＜岁）可行子宫和病灶全切但尽可能保留侧正常的卵巢组织以避免绝经期症状过早出现般认为半根治术后复发率低后遗症少切除子宫可去除具有活力的子宫内膜细胞种植的来源从而可减少复发机会但因保留了卵巢仍有可能复发

　　（）根治性手术：年龄接近绝经期尤其病情重有过复发者应实行全子宫及双侧附件切除手术时尽可能避免卵巢内膜囊肿破裂囊液流出时应尽快吸尽冲洗术后出现更年期综合症者可用镇静剂及尼尔雌醇

　　腹壁会阴切口处发生子宫内膜异位症者应彻底切除否则会复发

　　子宫内膜异位症患者常合并排卵功能障碍故不论采用激素治疗或保守性手术治疗皆可用HMG或/及克罗米芬促卵泡成熟排卵

　　如为不育而实行保守手术治疗者可应用激素治疗～个月以巩固疗效但有人认为术后年是妊娠最易发生的时间用丹那唑或假孕治疗反而减少受孕机会而不主张用

　　放射治疗

　　虽然放疗用于子宫内膜异位症已有多年历史但应用多种药物及手术达到很高疗效般不破坏卵巢功能而放射治疗子宫内膜异位症的作用在于破坏卵巢组织从而消除卵巢激素的影响使异位的内膜萎缩达到治疗的目的放射线对异位的内膜破坏作用并不明显但对既不能耐受激素治疗又因病灶位于肠道泌尿道及广泛盆腔粘连尤其是合并心肺或肾等严重疾病本人又分惧怕手术的个别患者也可采用体外放疗破坏卵巢功能达到治疗目的即便个别接受放疗者必须先明确诊断特别是不能将恶性卵巢肿瘤误诊为子宫内膜囊肿以至错治而延误正确治疗
完整介绍>>鉴别诊断:子宫内膜异位症容易与哪些疾病混淆　　子宫肌瘤  子宫肌瘤常表现类似症状般子宫内膜异位症痛经较重为继发渐进子宫致性胀大但不甚大如伴发其他部位异位内膜时则有助于鉴别确实困难者可试用药物治疗如症状迅速（用药～个月）改善诊断倾向于子宫内膜异位症应当指出子宫腺肌病可与子宫肌瘤同时存在（约%）般术前较难鉴别须待手术切除子宫的病理检查

　　附件炎  卵巢的子宫内膜异位症往往误诊为附件炎症者都能在盆腔形成有压痛的固着包块但子宫内膜异位症病人无急性感染病史患者多经各种抗炎治疗而毫无效果并应详细询问痛经开始时期及疼痛程度这种病例往往子宫直肠窝处有异位内膜结节如仔细检查当可查出有助诊断必要时可用药物试探治疗观察有无疗效来鉴别般在卵巢的子宫内膜异位症输卵管往往通畅因此可试用输卵管通水试验如通畅则可排除输卵管炎症

　　卵巢恶性肿瘤  卵巢癌误诊为卵巢的子宫内膜异位症则延误治疗故必须慎重卵巢癌不定有腹痛症状如有往往也为持续性不像子宫内膜异位症的周期性腹痛检查时卵巢癌为实质感表面凹凸不平体积亦较大卵巢的子宫内膜异位症还可能伴发其他部位的子宫内膜异位症而兼有各该部位病变的体征对于不能鉴别的患者年龄大的应实行剖腹探查年纪轻的可短时按子宫内膜异位症治疗以观察疗效

　　直肠癌  当子宫内膜异位症侵犯直肠乙状结肠而范围较广时往往在该处形成硬块造成部分梗阻个别情况异位子宫内膜侵及肠粘膜引起出血则更似直肠癌但直肠癌的发生率远较肠子宫内膜异位症的发生率高般直肠癌患者体重减轻明显肠出血较频与月经无关无痛经肛诊时肿瘤固定于肠壁肠壁周皆狭窄钡灌肠可见肠粘膜不平钡充盈不良范围小乙状结肠镜检查看到溃疡出血活检可确诊肠子宫内膜异位症体重不减轻肠很少出血个别出血也在月经期发生痛经较重肛诊时粘膜与其底部肿块不相粘连仅前壁发硬钡灌肠显示肠粘膜光滑钡充盈不良范围广
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