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2005-04-13 21:39:04
尿路感染(urinary tract infection， UTI，简称尿感)是指病原体在机体内尿路中生长繁殖，...[展开]
尿路感染(urinary tract infection， UTI，简称尿感)是指病原体在机体内尿路中生长繁殖，侵犯尿路粘膜或组织而引起的尿路炎症。细菌是最多见的病原体，真菌、病毒、寄生虫等也可引起感染。
根据感染发生的部位，尿路感染分为上尿路感染和下尿路感染。 上尿路感染主要指肾盂肾炎(pyelonephritis)，即肾实质和肾盂的感染性炎症，是由于细菌入侵肾脏所致。
肾盂肾炎临床上分为急性肾盂肾炎和慢性肾盂肾炎。急性肾盂肾炎多数是致病菌经膀胱、输尿管而到达肾脏，引起炎症，主要表现急性间质性炎症和肾小管上皮细胞不同程度的坏死。 关于慢性肾盂肾炎的定义，目前，多数学者认为：过去此诊断过于滥用，认为慢性肾盂肾炎应仅限于肾盂、肾盏有明确的炎症、纤维化和变形者。
如果用此诊断标准，则绝大部分慢性肾盂肾炎是在尿路梗塞、尿流不畅或膀胱——输尿管返流的基础上附加尿路感染所致。如果没有上述情况，尿路感染常不会引起严重的慢性肾脏疾患。 因此，急慢性肾盂肾炎的鉴别，不应该由其病程长短或反复发作的次数来划分，而应该由影像学显示肾盂肾盏是否有变形来区别。
下尿路感染主要为尿道炎(urethritis)和膀胱炎(cystitis)，其感染性炎症仅局限于尿道和膀胱。
尿路感染的途径有几种?
一般认为，尿路感染的途径有上行感染、血行感染、淋巴道感染和直接感染四种方式。
(1)上行感染：绝大多数尿感是由上行感染引起的。正常情况下，尿道口及其周围是有细菌寄生的，但一般不引起感染。当机体抵抗力下降或尿道粘膜有轻微损伤时，或者细菌的毒力大，粘附尿道粘膜和上行的能力强，容易侵袭膀胱和肾脏，造成感染。
由于女性尿道口靠近肛门，且女性尿道远较男性为短而宽，女婴的尿道口常被粪便污染，故更易致病。
(2)血行感染：细菌从身体内的感染灶(如扁桃体炎、鼻窦炎、龋齿或皮肤感染等)侵入血流，到达肾脏，先在肾皮质引起多发性小脓疡，然后，沿肾小管向下扩散至肾乳头和肾盏、肾盂粘膜，但炎症亦可从肾乳头部有轻微损伤的乳头集合管(如尿中的结晶损伤)开始，然后向上向下扩散。
血行感染途径较为少见，不及10%。血行感染比较多见于新生儿，或金黄色葡萄球菌败血症患者的血行性肾感染。
(3)淋巴道感染：下腹部和盆腔器官的淋巴管与肾周围的淋巴管有多数交通支，升结肠与右肾之间也有淋巴管沟通。
当盆腔器官炎症、阑尾炎和结肠炎时，细菌也可从淋巴道感染肾脏。 这种感染途径更为少见，甚至于这种感染途径是否存在，目前也有争论。
(4)直接感染：外伤或邻近肾脏的脏器有感染时，细菌可直接侵入肾脏引起感染，但是，这种情况临床上是十分罕见的。
尿路感染时通常需做哪些检查?
尿路感染时需做的检查视患者具体情况而定。 尿常规检查是临床上应用最广泛、最简便易行的检查方法，虽然它对尿路感染没有确诊价值，但结合临床症状，常可作为临床医生初步诊断尿路感染的依据。
爱迪计数是尿沉渣镜检的方法之一，可作为尿常规的辅助检查。尿液细菌培养是尿路感染有诊断价值的检查手段，只有尿液细菌培养阳性才能诊断尿路感染，否则诊断不能成立。 尿液细菌培养与药物敏感试验对治疗时选择抗生素具有重要参考价值。
对疑有其他并发疾病或疑诊的尿路感染患者可做肾、膀胱B超、X线检查(包括腹平片、静脉肾盂造影)，甚至CT检查，以除外肾结核、尿路结石、肾积水、肾囊肿、肾肿瘤、尿路畸形等。
对于不能确定是上尿路感染，还是下尿路感染的患者，检查尿沉渣中抗体包裹细胞(ACB)、尿溶菌酶、β2微球蛋白等具有一定的临床意义。
尿路感染反复发作、缠绵不愈者应定期检查肾功能。
尿路感染患者需做哪些血液检查?
(1)血常规检查 下尿路感染(膀胱炎、尿道炎)时，血白细胞一般正常或轻度增高。
上尿路感染(肾盂肾炎)时，血白细胞明显升高，并有中性粒细胞核左移现象；慢性期白细胞改变不大或轻度升高，但常有轻重不同的贫血，血沉可以加快。
(2)肾功能检查 肾脏是保持机体内环境稳定的重要器官，其功能有排出代谢废物，维持水、电解质、酸碱和渗透压平衡，保留有用物质以及内分泌功能等。
肾功能检查的目的是要了解肾脏有无损害以及损害程度和损害部位。在急性肾盂肾炎，一般肾功能多无改变，偶有肾浓缩功能轻度障碍，但于治疗后多可恢复。 肾盂肾炎主要病变为肾髓质间质性炎症，因此，肾小管及集合管首先受累，故早期就可以有肾小管功能障碍。
Ronald等认为：浓缩功能差是肾盂肾炎最早的征象之一，可作为肾盂肾炎和膀胱炎的鉴别诊断。但由于肾盂肾炎者出现肾浓缩功能障碍仅为1/3左右，故本试验并非一个敏感的试验。
慢性肾盂肾炎的肾小管功能障碍常甚于肾小球。
在本病早期，肾小球功能可以完全正常，而已出现肾的浓缩功能障碍。由于肾小管功能障碍，病人可出现肾性糖尿及钠钾的丢失，并因尿酸化障碍而出现高血氯性酸中毒。晚期除肾小管外，肾小球功能也有障碍，肾小球滤过率 (GFR)降低，肾血流量降低，血清肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)升高，肌酐清除率(Ccr)下降，最终导致肾功能衰竭。
石，如无结石易误诊为肿瘤。
尿路感染的临床表现如何?
尿路感染的临床表现比较广泛。尿路感染根据感染部位不同，可分为肾盂肾炎、膀胱炎、尿道炎；根据有无尿路功能或器质上的异常，又有复杂性和非复杂性尿路感染之别；根据炎症的性质不同，又可分为急性和慢性尿路感染。
但尿路感染仍有它的共同临床表现：
(1)尿路刺激征，即尿频、尿急、尿痛、排尿不适等症状。这些症状，不同的病人表现为轻重程度不一。急性期炎症患者往往有明显的尿路刺激征；但在老年人、小儿及慢性尿路感染患者，则通常尿路刺激症状较轻，如轻度的尿频，或尿急，或排尿不适等。
(2)全身中毒症状，如发热、寒战、头痛等。主要见于上尿路感染病人，特别是急性尿路感染及伴有尿路梗阻的病人尤为多见。
(3)尿常规检查可有白细胞、红细胞甚或蛋白。
(4)血常规可能有白细胞升高。
(5)尿细菌培养阳性。
尿路感染的诊断标准如何?
(1)尿路感染
①正规清洁中段尿(要求尿停留在膀胱中4～6小时以上)细菌定量培养，菌落数≥105/mL。
②清洁离心中段尿沉渣白细胞数＞10/HP，有尿路感染症状。
具备上①、②两项可以确诊。如无②项，则应再作尿菌计数复查，如仍≥105/mL，且两次的细菌相同者，可以确诊。
③作膀胱穿刺尿培养，细菌阳性(不论菌数多少)，亦可确诊。
④作尿菌培养计数有困难者，可用治疗前清晨清洁中段尿(尿停留于膀胱4～6小时以上)正规方法的离心尿沉渣革兰氏染色找细菌，如细菌＞1/油镜视野，结合临床尿感症状，亦可确诊。
⑤尿细菌数在104-5/mL之间者，应复查，如仍为104-5/mL，需结合临床表现来诊断或作膀胱穿刺尿培养来确诊。
(2)上、下尿路感染的鉴别
具备了上述尿路感染标准，兼有下列情况者：
①尿抗体包裹细菌检查阳性者，多为肾盂肾炎，阴性者多为膀胱炎。
②膀胱灭菌后的尿标本细菌培养结果阳性者为肾盂肾炎，阴性者为膀胱炎。
③参考临床症状，有发热(＞38℃)或腰痛、肾区叩压痛或尿中白细胞、管型者，多为肾盂肾炎。
④经治疗后，症状已消失，但又复发者多为肾盂肾炎(多在停药后6周内)；用单剂量抗菌药治疗无效，或复发者多为肾盂肾炎。
⑤经治疗后，仍有肾功能不全表现，能排除其他原因所致者；或X光肾盂造影有异常改变者为肾盂肾炎。
(3)急、慢性肾盂肾炎的鉴别
①尿路感染病史在1年以上，经抗菌治疗效果不佳，多次尿细菌定量培养均阳性或频繁复发者，多为慢性肾盂肾炎。
②经治疗症状消失后，仍有肾小管功能(尿浓缩功能等)减退，能排除其他原因所致者，为慢性肾盂肾炎。
③X线造影证实有肾盂肾盏变形，肾影不规则甚至缩小者为慢性肾盂肾炎。
(4)尿道综合征(尿频——排尿困难综合征)，应具备下列三条：
①女性患者有明显的排尿困难、尿频，但无发热、白细胞增高等全身症状。
②多次尿细菌培养，菌落数＜105/mL。
③尿中白、红细胞增加不明显，＜10个/HP。
(5)尿路感染复发应具备下列两条：
①经治疗症状消失，尿菌阴转后在9周内症状再现。
②尿细菌数≥105/mL，且菌种与上次相同(菌种相同而且为同一血清型，或药敏谱相同)者。
(6)重新发生的尿路感染(再感染)，应具备下述两条：
①经治疗后症状消失，尿菌阴转后，症状再现(多在停药6周后)。
②尿菌落数≥105/mL，但菌种(株)与上次不同者。
(本诊断标准经第二届全国肾脏病学术会议讨论通过)
歧视态度。
尿路感染的治疗应遵循哪些原则?
治疗尿路感染应首先明确病情是急性还是慢性，感染部位是在上尿路还是在下尿路，致病菌及其对药物的敏感程度，目前的肾功能状态，有无梗阻及膀胱输尿管逆流等诱因。
治疗的目的不应只停留在症状的缓解，必须做到消灭病菌，并预防复发。
尿路感染的治疗，应遵循以下原则：
(1)纠正诱因，特别是对于反复感染的患者，首要的就是寻找并去除导致发病的易感因素，尤其是解除尿流不畅，尿路梗阻，纠正肾和尿路畸形，只有找出并除去了存在的易感因素后，才能彻底有效治疗而不复发。
(2)采用合理的抗菌药物消灭致病菌，这也是治疗尿路感染关键的一环。对急性起病者，抗菌药物治疗最为重要，一旦处理不当，不仅疗效不佳，且引起肾功能受损而影响预后。
近40 年来，对尿路感染的认识不断提高，新的高效抗菌素不断问世，耐药菌株也不断增多。因此，为确保临床疗效，一定要针对病菌、病变部位进行有的放矢的治疗，避免滥用抗生素，特别是使用肾毒性药物时尤要慎重，要结合病人体质通盘考虑。
(3)辅以全身支持疗法。尿路感染尤其是复发者，常与机体免疫功能低下有关。因此，在调整药物，采用合理抗菌素的同时，需加强机体的免疫功能；必要时，要用中药调整体质，增强药物疗效。
体质极弱的慢性患者，要小量多次输血来改善身体状态。
临床上如何对尿路感染患者进行一般处理?
(1)注意休息。 急性感染期，病人尿路刺激症状明显，或伴发热，应卧床休息，待体温恢复正常后可下床活动。
一般急性单纯性膀胱炎休息3～5天，肾盂肾炎休息7～10天，症状消失的可恢复工作。慢性患者亦应根据病情适当地休息，防止过度疲劳后，机体免疫力低下而造成再感染。
(2)饮食与饮水。 根据病人身体情况，给予营养丰富的流质或半流质食物；高热、消化道症状明显者应静脉补液以保证足够热量。
增加饮水量，保证体液平衡并排出足够尿量，每日尿量应该在1500mL以上，必要时静脉输液以补充水液。入液多排尿多，使尿路得到冲洗，促进细菌及炎性分泌物加速排出，而且可以降低肾髓质及乳头部的高渗状态，不利于细菌的生长繁殖。
(3)对症治疗。诊断明确，选用适当的抗菌药物后，对高热、头痛、腰痛、便秘等症给予对症处理，如给予清热镇痛，通便缓泻药。小腹有痉挛性疼痛时可给予阿托品、普鲁本辛等抗胆碱药物解痉止痛；碱性药物，如碳酸氢钠、枸橼酸钠等，也能减轻尿路刺激症状。
对贫血、体弱的慢性患者可考虑小量多次输血，以纠正贫血，改善机体状态。
一般处理虽然看似简单，但它却是治疗尿路感染、降低复发率的重要环节，在尿路感染的发病率和复发率并未因新型高效抗菌素的不断问世而降低的情况下，多饮水，勤排尿，注意休息，增加营养更为必要，是目前临床上保证和提高疗效不容忽视的医嘱。
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