改善肺泡通气量策略有哪些？

    改善肺泡通气量策略包括解痉平喘、化痰排痰、辅助机械通气（改善呼吸泵功能），甚至气管插管(综合作用）等。(1) 支气管扩张剂:支气管扩张剂是缓解COPD患者气流阻塞的 重要药物，应首选吸入的方法。
  目前应用的支气管扩张剂主要包括p2受体激动药、抗胆碱能及茶碱类药物。  1)受体激动药:主要有沙丁胺醇、特布他林等，为短效定量雾化吸入剂，数分钟内开始起效,15〜30分钟达到峰值，持续疗效4 ~ 5小时， 每次剂量100〜200 jxg(每喷100 jxg)，24小时内不超过8〜12喷。
  主要用于缓解症状，按需使用。2) 抗胆碱药:异丙托溴铵气雾剂，可阻断M胆碱受体。  定量吸入 时，开始作用时间比沙丁胺醇等短效P2受体激动药慢，但持续时间长，30~90分钟达最大效果。
  维持6 ~8小时，剂量为40 ~80网（每喷 20网），每日3〜4次。3) 茶碱类药物:有解除气道平滑肌痉挛，促进纤毛摆动，增加呼吸 肌力量等作用。随着对茶碱在小剂量应用的情况下抗感染和免疫调节作用认识的不断深入，茶碱会重新广泛用于具有喘息症状的COPD的 治疗。
    缓释、控释型茶碱制剂已经成为治疗COPD的主要药物之一。(2) 2007年GOAD指南建议在COPD急性加重期，全身应用糖皮 质激素（口服或静脉给药）改善肺功能，缩短恢复时间和提高生活质量。
  建议剂量为相当于泼尼松30 ~40mg/d，疗程7〜8日。指南建议 长期规律吸入糖皮质激素适用于FEVi <50%预计值且有临床症状，以 及反复加重的COPD患者，这一治疗可减少急性加重频率，改善生活质量。
    有许多专家建议:联合吸入糖皮质激素、卩2受体激动药及选择性M3受体拮抗药噻托溴铵，即ICS +LABA + LAMA方案，循证医学 研究尚未发表。(3) 化痰与排痰：COPD的气道病理特点决定了患者痰液多而黏 稠，加之呼吸肌力量下降，排痰更加困难，化痰显得非常重要;反之，不适当利尿导致的痰液黏稠通常是加重呼吸衰竭导致肺性脑病的诱因。
     具体方法包括雾化吸入、口服、静脉等给药途径。通常与队受体激动 药、激素联合吸入。如布地奈德2mg +盐酸氨溴索30 mg +沙丁胺醇 雾化液1 mg雾化吸入，每日3次或再联合胆碱受体拮抗药，异丙托溴 铵雾化液2 ml,每日3次，雾化吸入。
  (4) 辅助机械通气:包括无创（包括家庭无创通气支持）与有创正 压通气，是重症AEC0PD通畅气道、维持有效肺通气的最直接措施。  1)家庭无创机械通气治疗:家庭机械通气治疗的主要目的首先是延长生命。
  适用于以下几种情况。① 慢性高碳酸血症呼吸衰竭。② 夜间低通气。③ 急性呼吸衰竭经治疗恢复后仍有高度复发的危险。④ 存在严重的脊柱侧后弯或神经肌肉疾病，有发生急性呼吸衰竭的危险时，可预防性夜间应用。
    2) 住院患者NIPPV治疗:具体指征如下。① 中至重度呼吸困难，伴呼吸肌参与呼吸，并出现胸腹矛盾呼吸 运动。② 中至重度酸中毒（pH 7。 30 ~ 7。 35)和高碳酸血症（Pa02 45 ~ 60mmHg) 。
  ③ 呼吸频率>25次/分。3) NIPPV临床应用要点：① 参数调节:IPAP、EPAP均从较低水平开始，患者耐受后再逐渐 上调，直到达满意的通气和氧合水平。  IPAP10〜25 cmH20;EPAP 3〜 5 cmH20;吸气时间0。
  8 ~1。2秒;后备控制通气频率T模式，每分钟 10-20 次。② 必要时及时改为有创通气。通常应用NIPPV 1 ~2小时评估，如 动脉血气和病情不能改善应转为有创通气。4) AECOPD患者有创通气:在积极药物和NIPPV治疗后,患者呼 吸衰竭仍进行性恶化，出现危及生命的酸碱平衡失调和（或）神志改变时宜用有创性机械通气治疗。
    有创机械通气的应用指征如下。① 严重呼吸困难，辅助呼吸机参与呼吸，并出现胸腹矛盾运动。② 呼吸频率> 35次/分(或< 8次/分）。③ 危及生命的低氧血症（Pa02 <40 mmHg或Pa02/Fi02 <200)。
  ④ 严重呼吸性酸中毒（pH <7。     25)及高碳酸血症。⑤ 呼吸抑制或停止。⑥ 神志不清。⑦ 严重心血管系统并发症（低血压、心律失常、心力衰竭）。
  ⑧ 其他并发症:如代谢紊乱、脓毒血症、重症肺炎、肺血栓栓塞症、 气压伤或大量胸腔积液等。⑨ 无创通气失败或存在无创通气的禁忌证。⑩ 患者拒绝NIPPV等情形。[收起]