什么是乳腺癌的淋巴结转移？
乳腺组织间有丰富的淋巴网络，乳晕下和乳腺皮肤下都有 极为丰富的淋巴管丛，它们彼此间相互连通，并与邻近部位的皮 下淋巴管丛相连通。浸润性乳腺癌在乳腺内发展的过程中，癌细胞随时有可能 进人淋巴循环。 自淋巴管转移至淋巴结内的癌细胞首先在淋巴结内增殖。转移之初，淋巴结结构和大小的变化都可以不很明 显，因此体检和影像学检查完全可以没有异常所见。随着癌细 胞不断增殖，转移淋巴结会逐渐增大，淋巴结的各种结构也会遭到破坏。 由于癌细胞可以从多种途径进人更多淋巴结，因而受 累淋巴结的数量也可以逐渐增多典型的转移淋巴结一般质地较硬，没有触痛，在癌细胞突破淋巴结被膜前彼此孤立而不会相互粘连，界限可以很清...全部
乳腺组织间有丰富的淋巴网络，乳晕下和乳腺皮肤下都有 极为丰富的淋巴管丛，它们彼此间相互连通，并与邻近部位的皮 下淋巴管丛相连通。浸润性乳腺癌在乳腺内发展的过程中，癌细胞随时有可能 进人淋巴循环。
自淋巴管转移至淋巴结内的癌细胞首先在淋巴结内增殖。转移之初，淋巴结结构和大小的变化都可以不很明 显，因此体检和影像学检查完全可以没有异常所见。随着癌细 胞不断增殖，转移淋巴结会逐渐增大，淋巴结的各种结构也会遭到破坏。
由于癌细胞可以从多种途径进人更多淋巴结，因而受 累淋巴结的数量也可以逐渐增多典型的转移淋巴结一般质地较硬，没有触痛，在癌细胞突破淋巴结被膜前彼此孤立而不会相互粘连，界限可以很清楚，活动 度也很好。
癌细胞逐渐侵犯和突破淋巴结表面的被膜并侵人淋 巴结周围的其他组织后，会形成粘连，淋巴结的活动度变差，甚 至可以完全固定。由于同一部位的不同淋巴结可以相距很近， 所以常常可以见到多个淋巴结彼此融合在一起的现象。
肿大的淋巴结可以对周围重要组织形成压迫，穿出淋巴结 的癌细胞还可以直接侵犯这些组织。若腋神经受累，可以出现 严重的上肢疼痛和运动障碍;若腋静脉回流受阻，会出现上肢浅 静脉怒张、皮肤青紫、水肿，这就是所谓的青紫水肿;而淋巴回流 受阻则会出现苍白水肿。
乳腺内的淋巴管网络是纵横交错的，因而任何一个部位的 癌灶都可向所有方向的淋巴结发生转移，但转移方向的倾向性 是有差别的。向同侧腋窝淋巴结转移机会最大的是位于乳腺外 上1/4的乳腺癌，其次是外下1/4的乳腺癌;位于乳腺内侧和乳 头、乳晕附近的癌肿向同侧内乳淋巴结(位于胸骨旁、肋软骨的 深面)转移的机会要高于外侧病灶。
在淋巴结转移对乳腺癌患者预后的影响中，内乳淋巴结的 作用仅次于锁骨上淋巴结。一般认为，癌细胞在侵犯了 I组腋 窝淋巴结后会进一步进入锁骨下组（DI组）淋巴结，而锁骨下淋 巴结和内乳淋巴结又可以输人锁骨上淋巴结，之后再注人血循 环，或者直接注人血液循环。
有时癌细胞也可以直接转移到位 置较高的淋巴结。内乳淋巴结内的癌细胞除可以转移到锁骨上 淋巴结和直接进人血循环外，还常可以转移到对侧的内乳淋巴 结。少数情况下，癌细胞还可以通过前胸壁皮下淋巴管的相互 交通转移到对侧的腋窝淋巴结;位于乳腺下方的癌灶还有可能 通过腹直肌鞘转移到膈肌下和腹膜下淋巴丛，进而进人肝脏和 腹膜后淋巴结。
这些超出同侧腋窝淋巴结和内乳淋巴结的淋巴 转移与血行转移一样，都属于全身性转移的范畴（即Mi )，但新 近的分期将同侧锁骨上淋巴结转移仍划为区域淋巴结转移范畴。乳腺淋巴引流管道与身体其他表浅部位的淋巴管一样，是 没有瓣膜的，淋巴液可以双向运行，但正常情况下是向心性地正 向流动。
目前认为上述对侧淋巴结转移和经淋巴道的腹部转移 可能是淋巴结受累后淋巴正常引流途径受阻、淋巴引流改道而 行、癌细胞随之异常移行的结果。淋巴结转移有一个一般规律，就是原发灶局部侵袭越严重 淋巴结转移机会就越大，而且有腋窝淋巴结转移的患者内乳淋 巴结转移机会也较大。
例如有研究发现，腋窝淋巴结没有转移， 内乳淋巴结转移的发生率为8%，而腋窝淋巴结有转移时，内乳 淋巴结转移的发生率可以高达32%，但这种联系并不是绝对 的。另外需要特别说明的是，乳腺癌发生了淋巴结转移绝不仅 仅说明癌细胞的数量有了增加，更重要的是它说明癌细胞的性 质或功能发生了极大的变化。
临床经常可以见到有些患者乳腺 原发灶虽然很大，但其腋窝淋巴结却没有明显转移。这种情况 往往更常见于老年患者。而在年轻患者，即使在原发灶很小，甚 或还很难查到时就常可以有多发淋巴结转移。癌细胞形成淋巴 结转移灶至少需要它同时具有离开原发灶、侵人淋巴管、循淋巴 管进人淋巴结、在完全不同于乳腺环境的淋巴管和淋巴结内生 存和最终增殖成病灶的能力。
癌细胞的这些能力可能在浸润癌 发生时便已“先天”具有，但也可能是肿瘤增殖过程中通过不断 的基因突变而“后天”获得。显然，原发灶越大，癌灶中就越有可 能存在具备这种功能的癌细胞，而且其数量也可能越多。
但由 于不同患者原发灶内这种癌细胞的比例可以显著不同，因此淋 巴结转移与原发灶大小的关系必然是既有密切联系，又不是绝 对的。那些原发灶很小时便出现了淋巴结转移的乳腺癌往往恶 性程度更高，预后相对更恶劣。
由于淋巴结转移对癌细胞的功能需要与血行转移的功能需 要有很大的相似性，因此出现淋巴结转移的乳腺癌患者发生全身性转移的可能性比没有淋巴结转移的患者要高很多。如果癌 细胞已经突破了淋巴结被膜，那么发生全身性转移的可能性就 更大了。
淋巴结转移灶是从少数癌细胞逐渐发展来的。因此可 以理解淋巴结没有肿大并不意味着没有发生转移。有些患者在 原发灶还不可触及时就可有淋巴结转移，这种情况称为隐匿性 乳腺癌。淋巴结转移与全身转移的关系决定了淋巴结状况是重 要的预后指标，因此规范、完整地获得淋巴结转移情况的临床资 料对于判断病情、确定治疗方式和治疗力度都有不可替代的意 义。
但过度的腋窝清扫也可以给患者的生活质量带来长期不利 影响。国际医学界对如何确定合理的清扫范围早有公认推荐意 见。可惜，很多医生对此都缺乏足够了解。如同乳腺癌手术的 其他操作一样，临床上腋窝清扫操作不足与过度的现象目前还 相当常见。
另外也不要以为出现了腋窝淋巴结肿大，就一定是 发生了乳腺癌的淋巴结转移。因为淋巴结肿大的原因可以是多 方面的。除转移的外，淋巴结也会出现所谓的反应性增生，这可 以理解为淋巴组织对淋巴管转运来的与癌细胞代谢、侵袭有关 的一些物质产生的免疫增殖反应。
另外临床还存在很多与乳腺 癌无关的淋巴结肿大。统计表明，在临床体检认为腋窝淋巴结 有转移的患者中，约1/3的患者事实上并没有淋巴结转移;而在 临床判断没有淋巴结转移时，也会有近30%患者事实上已经发 生了淋巴结转移。
因此还是要强调病理学确诊原则。收起
