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护理病历书写的原则是什么?

护理病历书写的原则是什么?

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2016-05-19

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     (1) 及时:护理文件是记录病人生命体征的改变和护理人 员对其进行治疗、抢救、护理等措施的依据和见证。护理病历 不允许在工作完毕很长一段时间后补记,而应适时、适地、及 时、有效地记录,避免护理病历的记录与病人病情的客观出现 偏差。
   (2) 真实:真实可靠是护理病历所具有客观性和法定性的 重要准则。  一份缺乏真实性的病历,其价值等于零。因此护 理人员在书写护理病历时,要依据病人的病情变化和治疗进 行客观、公正、如实地描述和记录,不允许根据个人的主观意 念,更不允许根据个人私利做不真实的书写,甚至改写。
   (3) 准确:准确的记录是衡量护理工作质量的保证。记录 的准确性直接关系到病人生命的安危,关系到治疗抢救等措 施是否及时有效。  文字记录必须用具体确切的语言表达,文 字、数据准确无误,不允许使用大概、大约、可能等词语。
   (4) 完整:护理病历作为一种专业记录,完整性是其最基 本的要求,不允许有漏记、丢失现象。如果在对病人进行抢救 中,部分原始资料记录不全或丢失,势必给抢救工作带来诸多 不便和难度,给病人带来不可弥补的损失。
     (5) 简明:医护人员每天面对生命体征千变万化的病人, 许多治疗、抢救均是在瞬间发生和进行的,在实施护理工作 时,行动之快,效率之高,是其它行业所不能比拟的。这就要 求护理病历的书写应简明扼要,使用尽可能少的文字,在有限 的篇幅内重点反映和记录病情变化,以及治疗措施的实施情 况,使阅读护理病历者能一目了然。
     (6) 应用专业术语:护理作为一门应用科学,有着约定俗 成的专业用语,在护理病历书写时,既要体现护理程序所规定 的专业术语,又要使用专用的医学术语表述,便于医生或其他 健康服务人员参考。
  使护理病历书写科学化、规范化,体现学 科的特点和性质。 (7) 其他要求:①字迹清晰:护理病历的书写应字迹工整、 清晰,易于辨认和理解。  ②无错别字:护理病历采用叙述性文 字表达,任何错字、别字都会影响阅读者对整个内容的理解。
   ③无涂改:原始的护理病历记录具有重要的法律效应。涂改 后的护理记录不再具有法律效力。④无漏项:填写护理表格 时,不得漏项,保持病历资料的完整性。⑤无剪贴:护理病历 必须保持卷面清洁,不得有剪贴字样的出现,否则将视为无效 记录。
    ⑥署名:护理病历书写完毕,记录者要签署全名,字迹 工整,易于辨认。

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