结石性胆囊炎治疗有哪些方案？

    胆囊切除术1。开腹手术适应证 (1)胆囊结石伴急性胆囊炎，发病72h 以内，有明确手术指征(化脓性、坏疽性、梗阻性)。(2)慢性胆囊炎反复发作，经非手术治疗无效，超声提示胆囊壁增厚者。
  (3)有症状的胆囊结石，尤其是易造成嵌顿的小结石。(4)胆囊萎缩已无功能。 (5)胆囊内、外瘘，特别是胆囊造口术后的黏液性瘘管。   2。开腹手术禁忌证(1)不能用胆囊病变解释的右上腹部慢性疼痛，超声和胆囊造影未发现胆囊异常。
  (2)梗阻性黄疸病因未明确前不应盲目切除胆囊。 (3)严重心、肺、肝、肾功能不全或有其他严重内科疾病不能耐受胆囊切除者。3。对符合以下情况的病人可以先用非手术治疗，待急性期过后施行择期手术。   (1)初次发作症状较轻的年轻患者。
   (2)保守治疗后病情迅速缓解者。(3)临床症状不够典型者。(4)发病已3 天以上，无紧急手术指征、保守治疗症状减轻者。4。手术治疗 常用的手术方式有开腹胆囊切除手术和腹腔镜胆囊切除术。传统的开腹手术分顺行性切除和逆行性切除两种。
    如遇胆囊三角解剖异常或炎症、水肿、严重粘连不易分离时，亦可采用顺逆结合的方法切除胆囊。(1)顺行性胆囊切除：①显露和处理胆囊管：沿肝十二指肠韧带外缘剪开胆囊颈部左侧的腹膜，仔细分离出胆囊管，距胆总管0。
  5cm 处钳夹切断胆囊管结扎。②处理胆囊动脉：解剖胆囊三角，找到胆囊动脉，注意其与肝右动脉的关系，证实其分布至胆囊后，在靠近胆囊一侧钳夹、切断并结扎，近端双重结扎。  如能清楚辨认局部解剖关系，可先于胆囊三角区将胆囊动脉结扎切断后，再处理胆囊管。
  这样手术野干净、出血少，可放心牵拉胆囊管，使扭曲盘旋状的胆囊管伸直，容易认清和胆总管的关系。如胆囊动脉没有被切断、结扎，在牵拉胆囊时，很可能撕破或拉断胆囊动脉，引起大出血。 ③剥除胆囊：在胆囊两侧与肝面交界的浆膜下，距离肝脏边缘1～1。
    5cm 处，切开胆囊浆膜，如近期有过急性炎症，即可用手指或纱布球沿切开的浆膜下疏松间隙进行分离。如胆囊壁增厚、与周围组织粘连不易剥离时，可在胆囊浆膜下注入少量无菌生理盐水或0。
  25%普鲁卡因，再进行分离。分离胆囊时，可从胆囊底部和胆囊颈部两端向中间会合，切除胆囊。  如果胆囊和肝脏间有交通血管和迷走小胆管时，应予结扎、切断，以免术后出血或形成胆瘘。
  ④处理肝脏：剥除胆囊后，胆囊窝的少量渗血可用热盐水纱布垫压迫3～5min 止血。活动性出血点应结扎或缝扎止血。止血后，将胆囊窝两侧浆膜用丝线做间断缝合，以防渗血或粘连。但若胆囊窝较宽、浆膜较少时，也不一定做缝合。
     (2)逆行胆囊切除术：①切开胆囊底部浆膜：用卵圆钳夹住胆囊底部做牵引，在胆囊周边距肝界1cm 处的浆膜下注入少量生理盐水，使浆膜水肿浮起，在该处切开浆膜。②分离胆囊：由胆囊底部开始，在胆囊的浆膜下间隙分离胆囊至体部。
  分离时的结扎、切断都必须紧靠胆囊壁进行。遇粘连紧密、分离困难，可切开胆囊底，用左手食指伸入胆囊内做引导，在胆囊壁外周进行锐性分离。   ③显露、结扎胆囊动脉：当分离达胆囊颈部时，在其内上方找到胆囊动脉，在贴近胆囊壁处将动脉钳夹、切断、结扎，近端双重结扎。
   ④分离、结扎胆囊管：将胆囊颈部夹住向外牵引，分离覆盖的浆膜，找到胆囊管，分离追踪到与胆总管的交界处。看清二者的关系，在距胆总管0。5cm 处钳夹、切断后，切除胆囊。  胆囊管残端用中号丝线结扎后加缝扎。
  (3)腹腔镜胆囊切除术：腹腔镜胆囊切除术现已成为一种成熟的外科技术，并以创伤小、病人痛苦少、恢复快为特点，为广大病人所接受。①适应证： A。有症状的胆囊结石。B。有症状的慢性胆囊炎。C。直径＞3cm 的胆囊结石。
  D。充满型胆囊结石。  E。有症状的和有手术指征的胆囊隆起性病变。F。急性胆囊炎经过治疗后症状缓解有手术指征者。G。估计病人对手术的耐受良好者。 ②禁忌证： A。相对禁忌证有：a。
  结石性胆囊炎急性发作期。b。慢性萎缩性结石性胆囊炎。c。继发性胆总管结石。d。有上腹部手术史。e。体态肥胖。  f。腹外疝。B。绝对禁忌证：a。伴有严重并发症的急性胆囊炎，如胆囊积脓、坏疽、穿孔等。
  b。胆石性急性胰腺炎。c。伴有急性胆管炎。d。原发性胆总管结石及肝内胆管结石。e。梗阻性黄疸。f。胆囊癌。g。胆囊隆起性病变疑为癌变。h。肝硬化门静脉高压症。i。中、后期妊娠。  j。
  腹腔感染、腹膜炎。其他尚有慢性萎缩性胆囊炎，胆囊小于4。5cm×1。5cm，壁厚＞0。5cm(超声测量)。伴有出血性疾病、凝血功能障碍。重要脏器功能不全，难以耐受手术、麻醉，以及安放有心脏起搏器者(禁用电凝、电切)。
  全身情况差不宜手术或病人已高龄，无胆囊切除的强有力指征，膈疝。  腹腔镜手术的适应证范围随着技术的发展不断扩大。某些原来是手术相对禁忌证的疾病也不断被尝试用腹腔镜来完成。如继发胆总管结石已部分能用腹腔镜手术来解决。
  在取得必要的经验之后，将有更多的疾病可用腹腔镜手术治疗。③手术步骤： A。制造气腹：沿脐窝下缘做弧形切口，约10mm 长，若下腹有过手术，可在脐上缘以避开原手术瘢痕，切开皮肤。  术者与第一助手各持布巾钳从脐窝两侧把腹壁提起。
  术者以右手拇指、食指挟持气腹针(Veress 针)，腕部用力，垂直或略斜向盆腔刺入腹腔。在穿刺过程中针头突破筋膜和腹膜时有两次突破感；判别针尖是否已进入腹腔。可接上抽有生理盐水的注射器，当针尖在腹腔内时呈负压。
  接上气腹机，若充气压力显示不超过1。  73kPa，表明气腹针在腹腔内。开始充气时不应过快，采用低流量充气，1～2L/min。同时观察气腹机上的腹腔内压力，充气时压力应不超过1。
  73kPa，过高说明气腹针的位置不正确或麻醉过浅及肌肉不够松弛，要做适当调整。当腹部开始隆起和肝浊音界消失时，可改为高流量自动充气，直至达到预定值(1。  73～2。00kPa)，此时充气3～4L，病人腹部完全隆起，可以开始手术操作。
  在脐部气腹针处用巾钳将腹壁提起，用10mm 套管针穿刺，第1 次穿刺带有一定的“盲目性”，是腹腔镜中较危险的一个步骤，要格外小心。将套管针缓慢地转动，用力均匀地进针，进入腹腔时有一个突然阻力消失的感觉，打开封闭的气阀有气体逸出，此即穿刺成功。
    连接气腹机保持腹腔内恒定压力。然后将腹腔镜放入，在腹腔镜的监视下进行各点的穿刺。一般在剑突下2cm 穿刺，放入10mm套管以备放电凝钩、施夹器等器械；在右锁骨中线肋缘下2cm 或腹直肌外缘和腋前线肋缘下2cm 各用5mm 的套管针穿刺，以放入冲洗器和胆囊固定抓钳。
    这时人工气腹和准备工作已完成。由于制造气腹和第1 次套管针穿刺可误伤腹腔内的大血管和肠管，且术中不易发现。近来不少人改为在脐部开一小口，找到腹膜，直接把套管针放入腹腔充气。
  气腹制造成功后，开始手术操作。手术的分工各医院有不同的习惯，解放军总医院由术者掌握胆囊固定抓钳和电凝钩，负责手术的全部操作；第一助手掌握冲洗器负责冲洗吸引及协助手术野的暴露；第二助手掌握腹腔镜使手术野始终显示在电视屏幕的中央。
    B。解剖Calot 三角区：用抓钳抓住胆囊颈部或Hartmann 囊，向右上方牵引。最好将胆囊管牵引与胆总管垂直，以便明显区分两者，但注意不能把胆总管牵引成角。用电凝钩把胆囊管上的浆膜切开，钝性分离胆囊管及胆囊动脉，分清胆总管和肝总管。
  因该处离胆总管较近，尽量少用电凝，以免误伤胆总管。  用电凝钩上下游离胆囊管。并看清胆囊管和胆总管的关系。在尽量靠近胆囊颈的地方上钛夹，两个钛夹之间应有足够的距离，钛夹距离胆总管至少应有0。
  5cm。在两钛夹之间用剪刀剪开，不能用电切或电凝以防热传导而损伤胆总管。而后在其后方找到胆囊动脉，并置钛夹剪断。切断胆囊动脉后不能用力牵拉，以免拉断胆囊动脉，并注意胆囊的后支血管。  仔细剥离胆囊，电凝或上钛夹止血。
  C。切除胆囊：夹住胆囊颈向上牵引，沿着胆囊壁小心剥离，助手应协助牵拉使胆囊和肝床有一定的张力。将胆囊完整地剥下，放在肝右上方。肝床用电凝止血，用生理盐水仔细冲洗，检查有无出血和胆漏(在肝门处置一纱布块，取出后检查有无胆汁染色)。
  吸尽腹腔内积水后将腹腔镜转换到剑突下套管中，让出脐部切口，以便下一步从结构比较松弛、容易扩张的脐部切口取出大于1cm 的含结石的胆囊，如果结石较小也可以从剑突下的戳孔取出。  D。
  取出胆囊：从脐部的套管中将有齿爪钳送入腹腔，在监视下抓住胆囊管的残端，将胆囊慢慢地拖入套管鞘内，连同套管鞘一起拔出。在抓胆囊时要注意将胆囊放在肝上，以避免锋利的钳齿误伤肠管。如果结石较大或胆囊张力高，切不可用力拔出，以免胆囊破裂，结石和胆汁漏入腹腔。
  这时可用血管钳将切口撑大后取出，也可用扩张器把该切口扩张至2。  0cm，如果结石太大可将该切口延长。如有胆汁漏至腹腔，应用湿纱布从脐部切口进入将胆汁吸净。结石太大不能从切口中取出时也可以先把胆囊打开，用吸引器吸干胆囊内的胆汁，钳碎结石后一一取出，如果发现有结石落入腹腔中要予取尽。
  检查腹腔内无积血和液体后拔出腹腔镜，打开套管的阀门排出腹腔内的二氧化碳气体，然后拔出套管。  在放置10mm 套管的切口用细线做筋膜层缝合1～2 针，将各切口用无菌胶膜闭合。
   ④术中注意要点： A。制造气腹时的注意事项：对肥胖病人进行腹壁穿刺时，两次的突破感不明显，为证实针尖确实在腹腔内，可将抽有盐水的注射器接上气腹针，若见注射器内的盐水随着重力自然地流进腹腔，说明此时穿刺针已进入腹腔。
    在充气时要始终注视气体流量计，在4L/min 时压力不应超过1。73kPa，充气时腹部均匀地隆起，肝浊音界消失。气腹建立后，为了进一步证实脐部有无肠管粘连，可做Palmer 抽吸试验：将抽有生理盐水的10ml 注射器接上18 号针头，经脐部穿入腹腔，此时腹腔内的二氧化碳气体将注射器的盐水往外推，进入针管的仅为气体，提示此处无肠管，若抽出血液或抽不出液体说明局部有粘连，若抽出肠液则提示有肠管粘连。
    B。高频电刀使用注意事项：在腹腔镜脏器损伤中电刀误伤胆总管和肠管是最多见的，应引起注意。腹腔镜器械如电凝钩等的绝缘层应完整，有损坏时要及时更换；术前准备要充分，要进行灌肠以消除肠胀气；采用低压高频电凝，在200 V 时是安全的，在切割时不应产生电离火花；对于肠管的损伤，术者往往当时未能发现，所以操作过程中电凝器械应始终置于监视画面中；术者在使用电凝钩时，用力应保持向上(腹壁)，以防电凝钩反弹灼伤周围的器官。
     C。解剖Calot 三角：主要是防止胆管损伤。胆管的行走异常是常见的，所以要特别小心。在解剖时不能使用电凝以防损伤胆总管，最好只用电凝钩或分离钳细心地解剖，在Calot 三角粘连很严重或充血水肿明显，胆总管分辨不清时，应明智地转为开腹手术。
   D。处理胆囊管：胆瘘发生原因之一是胆囊管处理不妥，胆囊管较短或胆囊管较粗，钛夹夹闭不全，常使胆囊管处理发生困难。  遇见较短的胆囊管时，尽量把胆总管侧的钛夹夹好，把胆囊侧开放，吸尽胆汁。
  胆囊断端应留有足够长度，以防钛夹滑脱。在遇见较粗胆囊管时先用丝线结扎，然后再上钛夹。现在已有大号钛夹对较粗的胆囊管效果较好。 E。术中胆管造影：胆道术中造影的方法有多种，解放军总医院的方法是在胆囊造影时，先钳闭胆囊侧的胆囊管，然后在胆囊管上剪一个小口，从腹直肌外缘的套管中放入一输尿管导管，插入约3cm，插管的开口用固定钳夹紧，注射造影剂拍片，在操作的过程中应用腹腔镜监视。
    现已有造影专用钳，使用非常方便。 F。取出胆囊：脐部套管孔的腹肌是比较薄弱的，容易用止血钳分开。在胆囊结石较大时，先将胆囊颈提出腹壁外，打开胆囊把胆汁吸尽，用取石钳从胆囊中取出结石。
  若结石较大，可先在胆囊内钳碎再取出。取出后要沾干积血和切口中的胆汁。切不可在切口不够大的情况下用力拔出，致使胆囊破裂结石落入腹腔。  如有结石落入腹腔内应如数取出，否则残留结石会造成腹腔感染和粘连。
   G。腹腔镜胆囊切除术是一种有危险性的手术。应录下手术的全过程，以便在有手术并发症时寻找原因。 ⑤主要并发症： A。胆管损伤：胆管损伤是腹腔镜胆囊切除手术最常见、最严重的并发症之一。胆管损伤和胆汁漏发生率约10%。
    应引起足够重视。主要因Calot 三角解剖不清而误伤，特别是对常见的胆总管或胆囊管的变异缺乏警惕。在分离胆囊管时不慎将胆管热损伤，术中没有胆汁外漏，术后热损伤区域组织坏死脱落亦可引起胆汁漏。
  另外，胆囊床往往有较大的迷走胆管，术中电凝不能完全凝固，亦可形成胆漏。胆管损伤的主要表现为剧烈的上腹疼痛、高热和黄疸。  有典型表现者一般在术后得到及时处理；但少数患者仅表现为腹胀、食欲缺乏和低热并进行性加重，对这种病人要密切观察，有在术后数月发现腹腔内胆汁存积的报道。
  判断有无胆汁外漏主要靠超声或CT 检查，然后在超声或CT 引导下细针穿刺或用放射性核素肝胆造影加以证实。 B。血管损伤：一类为制造气腹和放套管针时，针尖损伤腹主动脉、髂动脉或肠系膜血管引起的大出血，屡有因套管针穿刺引起死亡的报道。
    因此在气腹成功后，腹腔镜应将全腹窥视一遍以防遗漏血管损伤；另一类是肝门解剖不清或因胆囊动脉出血误钳夹右肝动脉或肝固有动脉，也有在解剖时将门静脉损伤的报道。曾有一例误夹肝动脉而引起右肝坏死的报道。
  C。肠损伤：肠损伤多为电凝的误伤，主要是电凝钩没有置于电视监视画面而不被发现，术后出现腹痛、腹胀、发热，引起严重的腹膜炎，其病死率较高。   D。术后腹腔内出血：术后腹腔内出血也是腹腔镜手术严重并发症之一，损伤的部位主要是胆囊附近的血管，如肝动脉、门静脉等及脐周穿刺时损伤腹主动脉或腔静脉。
  表现为失血性休克，腹部隆起，周围循环衰竭。应立即开腹手术止血。 E。皮下气肿：皮下气肿的原因，一是在制造气腹时，气腹针没有穿透腹壁，高压的二氧化碳进入皮下；二是因皮肤切口小，套管针嵌得很紧而腹膜的戳孔较松弛，手术中二氧化碳气体漏进腹壁皮下层。
    术后检查可以发现腹部皮下捻发音，一般不用特殊处理。 F。其他：如切口疝，切口感染以及腹腔脓肿等。4。非手术疗法 包括溶石、排石、体外冲击波碎石和内镜取石。前3种为非侵袭性的，后1种为侵袭性的。
  临床实践表明，胆囊结石病的病变位于胆囊，单纯利用上述非手术疗法，对部分患者可暂时去除结石，但不能治愈胆囊本身的病变，远期胆结石复发是不可避免的，故在选用胆囊结石病的非手术治疗时应慎重。  (1)溶石治疗：溶石治疗的主要药物是鹅去氧胆酸(鹅脱氧胆酸)及熊去氧胆酸(熊脱氧胆酸)。
  鹅去氧胆酸(鹅脱氧胆酸)(chenodeoxycholic acid，CDCA)是由牛胆汁加工提取而得，其结构与人肝脏生理合成者相同。以胶囊制剂口服，每天250～1000mg，吸收率达80%～90%。
    吸收后转运至肝脏，在肝脏与甘氨酸和牛黄酸结合，随胆汁分泌至胆道。鹅去氧胆酸的作用机制可以归纳为4 点：①通过抑制肝脏HMG-COA(hepatic hydroxymethyl glutaryl，coenzyme A)限制胆固醇的生物合成；②减少肠道胆固醇的吸收；③降低7α-羟化酶(7α-hydroxylase)活性，以抑制内源性胆酸的生物合成，同时减少胆固醇进入可交换的胆固醇池；④鹅去氧胆酸有增加血中低密度脂蛋白的作用。
    但鹅去氧胆酸治疗也有副作用，主要副作用有3 点：①血清转氨酶升高，一般为暂时性，很少超过正常的2 倍；②血清胆固醇持续升高；③大剂量时发生腹泻。鹅去氧胆酸的用药剂量为：每公斤体重10～20mg/d，则大部分病人的胆汁呈胆固醇非饱和状态，胆汁酸加卵磷脂/胆固醇的比值达到20 左右。
    鹅去氧胆酸的疗程为6 个月～2 年，适用于多数小粒的胆固醇结石，胆囊尚有收缩功能者，而对大的单个结石效果很差。我国胆结石绝大部分为混合结石，药物治疗效果更差。鹅去氧胆酸治疗的最大问题是停止治疗后胆结石复发，有25%～50%病人复发，往往在3 个月后胆结石复发，每年复发率为10%。
    熊去氧胆酸(熊脱氧胆酸，ursodeoxycholic acid，ursodiol UDCA)是鹅去氧胆酸的7-β同分异构体。其作用优于鹅去氧胆酸，且无鹅去氧胆酸的副作用。
  二者的作用机制不同，UDCA 对胆固醇的生物合成和胆酸生物合成没有抑制作用，可使胆汁中UDCA 含量增加。  UDCA 的副作用少，效果可能较好。UDCA 的用量为：每天每公斤体重8～13mg，分3 次服用。
  鹅去氧胆酸(鹅脱氧胆酸)与熊去氧胆酸各半量联合应用，可加强溶石效力，同时减少各药分别应用时的副作用。综上所述，鹅去氧胆酸和(或)UDCA 只对胆固醇结石有效，仅适用于直径小于1cm 的结石，数量可以是单个或多个，结石为透X 线者，且胆囊功能良好的病人。
    持续服药半年到2 年有效。由于疗程长，能坚持治疗者不足10%。复发率高，药物有副作用，药价昂贵，使其应用受到限制。常与冲击波碎石治疗联合使用，成为胆石病系统治疗的组成部分。
  (2)体外冲击波碎石(biliary extracorporeal shock waves lithotrity，ESWL)治疗：ESWL 治疗胆石病在国内外开展时间不长，影响却较广，已出现了自动化程度很高的第三代体外冲击波碎石机。
    按体外冲击波发生器不同分为3 种类型：①液电冲击波；②电磁冲击波，应用电磁脉冲发生器的工作原理碎石；③压电冲击波，是利用反压电效应的原理碎石。其禁忌证为：①口服胆囊造影胆囊不显影或胆囊位置过高或有畸形致结石定位困难；②阳性结石；③胆囊萎缩或胆囊壁增厚达5 mm 以上；④胆囊急性炎症时期；⑤凝血机制有障碍；⑥有心、肺、肝、肾以及十二指肠溃疡病，特别有起搏器者不宜选择行此治疗；⑦妊娠期；⑧碎石3 次仍无效者。
    ESWL 的并发症及其预防：常见并发症有胆绞痛，大约1/3 病人发生；皮下瘀斑，约14%病人出现；胰腺炎，约1。2%病人发生；此外尚有发热、黄疸、心率失常、胆管炎、黑便、血尿、血丝痰、胆道出血等，严重者有休克发生。
  为了提高冲击波碎石的安全性，防止副作用的发生，必须严格掌握病例选择，不断提高碎石机的整体性能和工作人员的素质，应当由有经验的外科医师组成治疗小组，指导ESWL 治疗。  治疗效果评定，包括两部分：即破碎结石最大碎片小于4mm，以及将破碎的结石全部排出，胆囊内经超声检查证明无结石存在，口服胆囊造影证明胆囊功能正常，且临床症状完全消失。
  要使破碎的胆石碎片完全排出须借助于：①碎片自然排出；②排石治疗；③溶石治疗。胆囊结石的自然排石率不到1%，要提高ESWL 的治愈效果在相当程度上有赖于溶石和排石治疗的进展。   (3)排石治疗：主要是根据一些中药具有增加胆汁分泌、促进胆囊收缩、扩张Oddi 括约肌的作用，结合现代医学的认识，形成中西医结合的排石治疗。
  排石用中药制剂的主药是金钱草、茵陈。其次有大黄、芒硝；西药有硫酸镁，用其利胆及降低Oddi 括约肌张力的作用，后一作用在用药40min 时为最强。  硫酸镁的用量为33%溶液10～20ml，口服3 次/d。
  中西医结合排石疗法有效者主要是胆总管内(4)接触溶石：Thistle 首先报道经皮胆囊置管，注入溶石剂甲基叔丁醚(methyl ten-butyl ether，MTBE)接触溶石。MTBE 能迅速有效地溶解胆固醇结石，其沸点为55。
    2℃，较乙醚的沸点高，进入人体内不会立即挥发，接触24h左右胆固醇结石可以溶解。应用条件要求胆囊结石数量较少、能透X线、胆囊功能良好、无急性炎症。必须注意注药前应尽可能抽尽胆汁，MTBE 的比重是0。
  74，有胆汁存在则分层，会影响溶石效果。MTBE 药液应定时更换，以保证有效药液与胆石接触。  综合文献资料，应用此药接触溶石的副作用包括：①上腹部烧灼痛；②引起肠炎和溶血，多在药液灌注过快时发生；③局限性肝实质坏死和出血性肺炎。
  动物实验表明，MTBE 有极强的溶血作用，并对胆囊黏膜产生急性炎症。因此，用MTBE 溶石存在一定的危险，必须十分慎重。MTBE 不能用于胆管溶石。  溶石药物已报道几十种，较多的溶解胆固醇结石药物还有：复方辛酸甘油单酯、复方橘油合剂等。
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