慢性肾功能不全患者继发甲状旁腺功能亢进的治疗药物包括哪些？

    慢性肾功能不全患者继发甲状旁腺功能亢进的治疗药物包括：(1) 降低血磷:高磷可刺激甲状旁腺组织增生，促进PTH 的合成，且抑制肾脏1-«羟化酶的活性，拮抗活性维生素D对 PTH的抑制作用。
  因此K/DOQI指南建议应用活性维生素D之前，若GFR在15〜59ml/(min 。   1。73m2)，应将钙、磷水平控 制在正常范围；若GFR小于15ml/(min 。
   1。73m2)，应尽可能 将血钱水平维持在正常值范围的低限(2。1〜2。 37mmol/L),血 磷最好不超过1。 78_ol/L,钙磷乘积应小于55mg2/dl2。降低 血磷的药物参见“降磷药物的使用”。
    (2) 调整血钙在目标值范围：由于活性维生素D的主要副 作用是引起高钙血症，为避免高钙血症，甲状旁腺功能亢进患者 初始治疗时若血钙偏高，应首先尽量控制血钙在目标值范围，如减少或停用含钙的磷结合剂，或配合使用低钙透析液等。
  使用 活性维生素D治疗过程中应监测血钙，一旦血钙增高，应减少 或停用维生素D制剂。  (3) 使用活性维生素D:活性维生素D能直接作用于甲状旁腺，降低PTH基因的转录，抑制甲状旁腺细胞的增殖，抑制PTH的合成与分泌;又能促进小肠对钙的吸收，提高血钙水平，反馈抑制PTH分泌。
  活性维生素D的使用包括静脉及口服两 种方法。口服又分为每日小剂量及大剂量间歇疗法。  每日口服用于轻中度甲旁亢，初始剂量为0。25〜0。50Mg/d，之后根据血 钙、磷及PTH水平进行调整。
  给药时间最好在夜间睡前，因此 时肠道钙负荷最低，高血钙发生率低。(4) 维生素D类似物:活性维生素D治疗继发性甲旁亢疗 效确切，但有引起髙钙血症及钙磷乘积升高的风险。  维生素D 类似物可在抑制PTH分泌的同时，避免肠道钙的吸收而减少高耗血症的发生。
  马沙骨化醇(maxacalcitol)是第一个应用于 临床的维生素D类似物，帕立骨化醇是美国FDA首个批准上 市的维生素D类似物，其他还有度骨化醇、氟骨三醇等，但均未在国内上市。(5) 钙敏感受体激动剂:部分患者在常规服用钙剂、磷结合 剂和维生素D治疗后仍不能获得理想疗效，且可能出现钙磷乘 积过高及软组织钙化等，此时可考虑使用钙敏感受体(CaSR)激动剂。
    钙受体激动剂是CaSR的变构激动剂，能提高CaSR的 跨膜信号转导，降低活化阈值，使PTH分泌减少。盐酸西那卡 塞(cinacalcet)是第一个被FDA批准的CaSR激动剂，用于透析患者甲旁亢的有效性及安全性已经得到证实，目前只推荐用于 CKD5期患者。
    使用过程中可能发生一过性低钙血症，也可能 造成心功能不稳定，还可能出现恶心、呕吐、上呼吸道感染、低血压、腹泻和头痛等不良反应，推荐从小剂量开始，30mg每天1 次，每2周逐渐加量直至PTH达治疗靶目标，最大剂量为 180mg/d，其长期应用的有效性、安全性有待进一步观察。
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