颞下颌关节紊乱症

    【概述】

    颞下颌关节紊乱综合征是颞下颌关节临床上最为常见的疾病、青壮年中发病率甚高，过去称为Costen综合征，现已不用。目前有称此病为肌筋膜疼痛功能紊乱综合征、疼痛-功能紊乱综合征等；我国则称为颞下颌关节紊乱综合征。
  

    【病因】

    病因和发病机制都较为复杂，可能与精神因素、关节周围肌肉过度兴奋和迅速疲惫有关。  咬(牙合)关系的改变也是发病的一个重要因素，如深覆(牙合)、多数后牙缺失以及牙齿咬(牙合)面的过度磨耗等，均可造成咬(牙合)垂直距离过低，从而改变髁状突在关节窝内的正常位置，使其向前或向后移位，破坏关节的正常结构、造成关节功能紊乱。
  此外，两侧关节肌肉的不平衡或发育的不对称、单侧咀嚼习惯、夜间磨牙、经常咀嚼硬物，以及关节局部的轻微外伤等，均可造成下颁运动的不协调或关节的负荷过重而诱发本病。  

    【病程和临床表现】

    临床上有关节疼痛、弹响和下颌运动障碍等三大症状，此外，尚可伴有头痛、耳痛、肩部疼痛、头晕、耳鸣等。
  关节疼痛可发生于一侧或双侧，主要由于肌肉的痉挛引起。弹响可发生于开口初，开口末或开口中段，可偶发，亦可为持久性。其原因是由于髁状突后移位及活动过度；关节盘移位以及翼外肌功能失调等引起。  下颌运动障碍包括开口过大或过小、以及下颌运动偏斜等。
  病程发展缓慢，可达数年或十几年，经常反复发作，但并不导致关节强直。大体上可分为早期的功能紊乱、中期的关节结构紊乱和晚期的关节器质性破坏三个阶段：

    早期：功能紊乱阶段，主要表现为关节周围肌肉的功能性紊乱，临床上有翼外肌功能亢进，表现为开口过大、呈半脱位，弹响是单声清脆或为柔和撞击声，发生在开口末期或闭口初期，一般无疼痛及压痛点，亦无张口受限。
    如发展为肌痉挛，则可出现疼痛、翼外肌有明显压痛，在张口、咀嚼等下颌运动时均有疼痛。张口轻度受限，并偏向患侧。严重的咀嚼肌痉挛，还可在嚼肌、颞肌等部位出现疼痛、张口严重受限。
  此阶段病情可自行缓解或经治疗后痊愈，但亦可发展为中期阶段。

    中期：结构紊乱阶段，主要为关节囊和关节盘附着松弛或关节盘和髁状突相对移位。  关节正常结构紊乱，此时关节头呈半脱位，张口度更大，弹响可出现在开口初、开口末或闭口初、闭口末期。
  可同时伴有翼外肌功能亢进，或翼外肌痉挛的临床表现，关节造影可见关节囊、关节盘附着松弛，X线片见髁状突后移位，关节间隙比例改变。中期经治疗后可恢复到早期阶段或相对稳定，也可逐步向晚期发展。  

    晚期：关节器质性破坏阶段，主要有关节盘穿孔、破裂或髁状突破坏等器质性损害，前者的症状为在下颌运动的任何阶段发生多声的破碎音，并出现关节绞锁现象，还可伴有翼外肌痉挛的临床症状。
  关节造影可见关节盘穿孔和附着松脱。髁状突破坏的症状是开口和咀嚼时疼痛，关节区有压痛，并可出现咀嚼肌痉挛引起的张口受限，下颌运动时可闻及连续磨擦声，X线片见有髁状突破坏。  

    【诊断说明】

    根据以上临床表现、X线摄片及关节造影等，作出病变的阶段和类型的诊断，病变早期关节X线侧位片上，可见关节间隙改变如髁状突后移，间隙变狭或增宽，但无明显骨质破坏。
  器质性破坏阶段则可见髁状突骨质破坏，关节结节后斜面也可有骨质破坏。  关节造影可显示关节盘移位，穿孔和附着松弛等。近年来，应用关节内窥镜直接作关节内部结构及动态的观察，对关节造影显示异常者，可作出更准确的诊断，并可通过关节镜取材活检，或对一些关节疾病进行治疗。
  X线平片对关节盘、关节滑膜及关节内其它软组织病变难以分辨，即使关节造影，也不易获得对关节病变的早期准确诊断，除关节内窥镜可作直接观察外，尚可应用CT扫描及磁共振(MRI)进行检查，应用磁共振装置作下颌关节摄片，可清晰显示关节盘的病变情况。
    

    临床上需与因破伤风、癔病、化脓性关节炎等引起的牙关紧闭相鉴别，此外，颞下颌关节的肿瘤、颞下凹、翼腭凹，鼻咽部和上颌窦后壁的恶性肿瘤也可有张口受限的症状，需结合其它临床表现、X线摄片及CT扫描等检查进行鉴别诊断。
  髁状突良性肥大可致偏颌及疼痛，但多无张口受限，X线摄片即可鉴别。  

    【治疗说明】

    早期阶段治疗主要是进行肌功能锻炼，以调整翼外肌功能、解除翼外肌痉挛，但同时需消除发病因素，如(牙合)改正、局部封闭、氯乙烷喷雾、限制下颁运动等。
  关节盘和关节囊附着松弛可作关节腔内注射硬化剂，关节盘和髁状突相对移位则可进行正畸治疗如使用(牙合)垫等。  晚期器质性破坏，经对症综合治疗仍反复发生疼痛、影响关节功能者，可作关节盘摘除或髁状突高位切除术。
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